Cas clinique n°1 Mr G. 57 ans - Free

Cas clinique n°1 Mr G. 57 ans - Free

ED transplantation Mme G 65 ans poids 86kg, taille 1m54 Adresse pour asthnie et insuffisance rnale daggravation progressive avec cratinine 450mol/l => IRC stade V. Mme F. Claudine 65 ans ATCD familiaux: mre Diabte I, HTA et insuffisance rnale pre dyslipidmie DCD 45 ans mort

subite Mme F. Claudine 65 ans ATCD personnels: HTA depuis 10 ans ttt cozaar, lasilix, amlor 2 grossesses

PTH de hanche gauche ttt par diclofenac (AINS) rgulirement diabte ttt par insuline Mme F. Claudine 65 ans Arrive au stade 5 de sa pathologie rnale dorigine diabtique, elle nest pas encore dialyse

Elle voudrait quon lui parle de possibilit de transplantation rnale, chez elle. Est-ce possible? Mme G Est-ce possible? Risques Bnfices Place du donneur vivant

Mme F. Claudine 65 ans Risques Bnfices: BMI: Survie > HD opratoire

Qualit de vie > mtabolique (aggravation du diabte) Bon tat gnral

Volont Vasculaire: Mort subite chez le pre, autres risques cv Ac antiHLA ? risque de rejet Age Risque de cancer > Morbidit > Mme F. Claudine 65 ans Est-ce possible? indication?

Recherche des contre indications Mme F. Claudine 65 ans Est-ce possible? indication? Recherche des contre indications Bilan cardiovasculaire: Cur, MI, carotide Bilan cancer Tdm abdo GYNECO

Crp RP Cas clinique n1 Mr G. 57 ans Est-ce possible? indication? Recherche des contre indications Bilan cardiovasculaire: Bilan cancer Bilan virologique Vih Hvb Hvc

Cas clinique Est-ce possible? indication? Recherche des contre indications Bilan cardiovasculaire: Bilan cancer Bilan virologique Bilan infectieux bactrien Bilan gnral Transplantation rnale: receveu indication :

IRC terminale recherche des CI par bilan prtransplatation : CI absolu : cancer volutif, vih stade maladie, I cardiaque irrductible (double greffe ?), maladie vasculaire extensive, psychiatrique grave Transplantation rnale: receveu indication : IRC terminale

recherche des CI par bilan prtransplatation Ci relative ou temporelle : obsit, infection chronique et aigu, glomrulonphrite en activit, thylisme, toxico, cardiopathie ischmique en cours de traitement Mme F. Claudine 65 ans Est-ce possible?

Donc toujours oui priori+++ Surtout pour les diabtiques Survie meilleure en transplantation quen dialyse Quelle greffe lui proposer? Quelle greffe lui proposer? Greffe premptive: avant la dialyse, avantage trs important sur la morbomortalit, surtout pour les diabtiques Cas clinique n1 Mme G. 57 ans Quelle greffe lui proposer?

Greffe premptive: avant la dialyse, avantage trs important sur la morbomortalit, surtout pour les diabtiques Greffe donneur vivant: toujours voquer ce choix, meilleures survie et fonction du greffon qui?? Mme F. Claudine 65 ans Quelle greffe lui proposer? Greffe donneur vivant: loi biothique 08/04 Art. L. 1231-1. Loi biothique aot 2004 Le prlvement d'organes sur une personne vivante,

qui en fait le don, ne peut tre opr que dans l'intrt thrapeutique direct d'un receveur. Le donneur Majeur, inform, consentant doit avoir la qualit de pre ou mre du receveur. Par drogation au premier alina, peuvent tre autoriss se prter un prlvement d'organe dans l'intrt thrapeutique direct d'un receveur son conjoint, ses frres ou soeurs, ses fils ou filles, ses grands-parents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son pre ou de sa mre. Le donneur peut galement tre toute personne apportant la

preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur. Mme F. Claudine 65 ans Quelle greffe lui proposer? Greffe donneur vivant: loi biothique 08/04 Majeur, inform, consentant Consentement vrifi par comit dexperts et prsident du Tribunal de Grande instance Aprs un bilan complet Mme F. Claudine 65 ans

Quelle greffe lui proposer? Greffe premptive Greffe donneur vivant Greffe donneur cadavrique Cas clinique Greffe donneur cadavrique, elle sinquite alors de savoir comment on va lui attribuer le greffon? Cas clinique Greffe donneur cadavrique, rgle

dattribution Inscription sur la liste nationale dattente de lAgence de la Biomdecine Priorit nationale: Patient menac de mort court terme Patient hyperimmunis (ayant dvelopp de Ac>80%), difficile greff Enfants<16 ans Aucune incompatibilit HLA avec le receveur Cas clinique Greffe donneur cadavrique, rgle dattribution

Inscription sur la liste nationale dattente de lAgence de la Biomdecine Priorit nationale Score fonction ( dure dattente, compatilibit HLA, appariement de lge) Priorit rgionale: attribution dun greffon issu de linterrgion aprs demande au comit dexperts: difficult daccs la transplantation Cas clinique n1 Mme G. 57 ans Quelle greffe lui proposer? Greffe premptive Greffe donneur vivant

Greffe donneur cadavrique Greffe rein pancras si diabte de type I avec peptide C effondr Mme F. Claudine 65 ans Mme G et son mari aimerait quune greffe entre conjoint soit ralise. Elle a eu 2 grossesses, quelle sont les contreindications absolues cette transplantation ? Mme F. Claudine 65 ans Mme G et son mari aimerait quune greffe entre conjoint soit ralise. Elle a eu 2 grossesses, quelle est la contre indication absolue cette

transplantation ? Incompatibilit ABO (?) La prsence dAc anti HLA dirig contre les Ag du mari qui sont frquement dvelopps aprs une grossesse. Dtects par la ralisation dun cross match cross match: raction du serum (Ac) de Mme G avec les cellules (GB) de son mari. Rejet hyper aigu Rapide: dans les heures qui suivent la transplantation Rponse humorale :

Anitcops prforms transplantation antrieur) (grossesse, transfusion, dirig contre les Ag du H.L.A. classe I, ou anti ABO Endothlium + Complment + Afflux de PN et Plaquelles Infarctus du greffon

Mme F. Claudine 65 ans Mme G et son mari aimerait quune greffe entre conjoint soit ralise. Elle a eu 2 grossesses, quelle est la contre indication absolue cette transplantation ? Incompatibilit ABO (?) Ac anti HLA iridg contre les Ag du mari Risque pour la sant du donneur Risque de transmission de maladie chez le receveur Mme F. Claudine 65 ans

Greffe partir de donneur vivant est dcid Traitement immunosuppresseur proposer? Mme F. Claudine 65 ans Induction ? Risques Age Risque de cancer > avec lge Risque de primoinfection CMV (srologie ngative)

Bnfices: Moins de rejet aigu Utilisation de moindre des autres traitements IS (corticode, inhibiteurs des anticalcineurines Mme F. Claudine 65 ans Corticodes Risques

BMI Risque accru de diabte Risque dinfection opratoire Risque dostoporose, HTA Bnfices: Moins de rejet aigu

Patient risque immunologique Mme F. Claudine 65 ans Anticalcineurine: cyclosporine / tacrolimus Risques BMI, risque accru de diabte/ tacrolimus Risque dHTA (les 2) Risque dinfection (CMV, BK virus)

Bnfices: Moins de rejet aigu avec tacrolimus Patient risque immunologique Moins dhyperpilosit Mme F. Claudine 65 ans Anticalcineurine ou inhibiteur de mTOR Bnfices:

Risques BMI, moins de diabte (?) avec ITOR Risque dHTA moindre avec

ITOR Risque dinfection et de cancer moindre avec ITOR Pas de toxicit rnale

Plus de rejet aigu Risque de complication de cicatrisation aprs transplantation Mme F. Claudine 65 ans Antimtabolite: mycofnolate Myfortic ou Cellcept Risques Pas de dosage possible avec

myfortic Bnfices: Moins de trouble digestif avec myfortic Mme F. Claudine 65 ans, traitement immunosuppresseur Induction: oui, Ac antiCD25 Corticodes: oui, arrt 3 mois, 250mg puis 1mg/kg 10j

puis 0.5mg/kg et dcroissance Cyclosporine puis ITOR si pas de rejet 3 mois Cellcept avec dose ajuste AUC Cas clinique La transplantation donneur vivant est ralis avec le rein de son mari. Le traitement immunosuppresseur comporte de la cyclosporine des corticoides du mycofnolate moftil et un traitement dinduction par Ac antiIL2Recepteur.

Cas clinique n1 Mme G. 57 ans Le traitement immunosuppresseur comporte cyclosporine, corticoides, mycofnolate, et des Ac antiIL2R. A quel niveau sur le lymphocyte agissent ces mdicaments? Cyclosporine: inhibition de la transcription de cytokines et blocage du passage de la phase G0 G1 du cycle cellulaire du lymphocyte Cas clinique n1 Mme G. 57 ans A quel niveau sur le lymphocyte agissent ces

mdicaments? Corticoides: inhibition de la transcription de cytokines et blocage du passage de la phase G0 G1 inflammation Cas clinique n1 Mme G. 57 ans A quel niveau sur le lymphocyte agissent ces mdicaments? mycophenolate: Rduction de la prolifration lymphocytaire par inhibition de la synthse des purines

Cas clinique n1 Mme G. 57 ans A quel niveau sur le lymphocyte agissent ces mdicaments? Ac antiIL2 Recepteur: Inhibition de laction des cytokines (IL2), inhibition du passage en phase S du cycle cellulaire Rejet aigu 1. La reconnaissance de l Ag 2. L activation lymphocytaire : 2 signaux 3. La prolifration lymphocytaire : 2 signaux

4. Infiltration de l organe greff : 5. rolling, adhsion, migration 1. La reconnaissance de l Ag immunosuppresseurs - Action sur la reconnaissance de l Ag CPA Molcules d adhsion

CMH/Ag TCR/CD3 Ac polyclonaux CD4 PTK Thymoglobuline Antilymphocytair

LY CD4 Rejet aigu de greffe Signal 1 calcineurine Signal 2 CD28 MAP k Signal 3

Signal 4 G1 S Signal 1 Signal 2 Signal 3 Signal 4

Ciclosporine Anti CD 40-L Sirolimus Azathioprine Tacrolimus CTLA4-Ig

Anti IL-2R MMF Strodes 2. Activation lymphocytaire Signal 1 et Signal 2: Synthse Interleukine 2 (mais non interleukine 15) Expression de la chane du rcepteur de linterleukine 2 (CD 25) Ag

CMH TCRCD3 Ca++ CD28 ? p21 ras raf 1 Voie dpendante

du calcium PI3 K MKK Ca++ intracellulaire PLC1 ?

DAG PKC NFAT-P NFAT I-B NF-B ERK1,2 Jn K

NFB fos jun Noyau Gne IL-2 NFAT NF-B AP-1 OCT-1 IL-2 et

CD25 Milieu extracellul aire 3. La prolifration lymphocytaire : 2 signaux signal 3 : IL2/IL2R activation PI3K et mTOR G1 => S signal 4 : synthse de l ADN synthse

dacides nucliques partir de bases puriques ou pyrimidiques 3. Prolifration lymphocytaire : Signal 3 : signal de progression du cycle cellulaire IL2 IL15 Bcl2 Initiation de traduction ARNm => Synthse de protines de progression du cycle cellulaire

Activation de facteur de transcription E2F 3. Prolifration lymphocytaire : Signal 4 : mitose et prolifration clonale Ncessite la synthse dacides nucliques partir de bases puriques ou pyrimidiques rle de la ionosine phosphate deshydrognase dans la synthse de novo des purines, seule voie de synthse pour le lymphocyte T Mme F. Claudine 65 ans

Quels complications principales doit craindre Mme G durant la premire anne? Mme F. Claudine 65 ans Quels complications principales doit craindre Mme G durant la premire anne? 1. complications lis au prlvement: minimis / donneur vivant 2. complications chirurgicales:

Thrombose artrielle ou veineuse Lymphocle Fistule urinaire Hmatome et abcs de paroi Fosse illiaque Extrapritonal Mme F. Claudine 65 ans

Quels complications principales doit craindre Mme G durant la premire anne? 3. complications immunologiques 4. Rejet hyperaigu: pas si cross match ngatif Rejet aigu cellulaire 10 20% Rejet aigu humoral

Rejet chronique Complications de limmunosuppression: Complication spcifique des traitements Infection bactrienne Infection virale: CMV surtout si donneur CMV+ Cancer : lymphome EBV induit si D+/R-, Peau +++

Mme F. Claudine 65 ans Quels complications principales doit craindre Mme G durant la premire anne? 5. complications cardiovasculaires Hypertension Dyslipidmie

Obsit Diabte Maladie cardiovasculaire Mme F. Claudine 65 ans A 4 mois de la transplantation elle fait un pisode fbrile avec leucopnie, diarrhes, myalgies. A quoi pensez vous? Et comment le confirmer? Mme F. Claudine 65 ans

A quoi pensez vous? Maladie CMV Survient dans les 6 premiers mois Surtout si le donneur est positif (ractivation) et fortiori si le receveur ngatif (primoinfection) Mme F. Claudine 65 ans Et comment le confirmer? PCR sanguine CMV Ou Ag pp65

Mme F. Claudine 65 ans Traitement prventif si donneur CMV+/ receveur ou receveur ayant eu des thymoglobulines Pendant 4 mois Par Valgancyclovir (rovalcyte) ou Valacyclovir (zelitrex) Mme F. Claudine 65 ans Traitement curatif si infection ou maladie CMV:

Pendant 3 semaines Par Gancyclovir (cymevan IV) ou Valgancyclovir (rovalcyte peros) Mme F. Claudine 65 ans Baisse dimmunosuppressive cause dune primo-infection svre CMV traite par CYMEVAN et relais par ROVALCYTE Fonction rnale se dgrade sans anomalie lchographie, ni surdosage en noral Diagnostique probable = le rejet =>

biopsie rnale Bolus de corticoides 5 mg /kg 3 jours Tubulite et inflammation = rejet aigu cellulaire avec agression des tubes par des lymphocytes qui passent la parois des tubules Mme F. Claudine 65 ans Trois semaines plus tard elle revient pour fivre 39, frisson, dyspne. )

Mme F. Claudine 65 ans Pneumopathie bilatrale => Lavage bronchoalvolaire CMV possible (D+/R-) PCR CMV possible Parasite: pneumocycstits+++, aspergillose Infection bactrienne opportuniste

Pharmacocintique des anticalcineurines passent par le Cytochrome P450 3A4 Et autres tous les inhibiteurs calciques sauf amlodipine Mme F. Claudine 65 ans Quelles complications Mme G doit elle craindre long terme ? 1. Complication du greffon: rejet chronique, toxicit chronique de la cyclosporine 2. Complication infectieuse moindre mais toujours

prsente 3. Complication noplasique: cancer de la peau surtout, cancer du col 4. Complication cardivasculaire ++++ 1re cause de mortalit des transplants, surtout pour les diabtiques

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