Dia 1 - BCFI

Dia 1 - BCFI

De aanpak van slapeloosheid Februari 2011 www.farmaka.be vzw FARMAKA asbl Onafhankelijk centrum voor geneesmiddeleninformatie WZC-formularium Geneesmiddelenbrief www.formularium.be Transparantiefiches BCFI Systematisch literatuuronderzoek Consensusvergadering RIZIV Artsenbezoekers Birgit Muylle Thrse Leroy Bart Evens Annick Nonneman Jose Goyen Geert Vergote Sophie Lacroix Nathalie Pinckaers Clarisse Vanvolsem Abdelbari Baitar Karijn Van den Maagdenberg Beatrijs DHooghe Marieke Lobeau Catherine Veys Isabelle De Ruyck

Myriam Verhaeghen Sybille de Schaetzen Catherine Devillers www.farmaka.be Doelstellingen Kritische attitude t.a.v. verschillende bronnen met wetenschappelijke informatie Voorstellen van informatie waarbij zowel de methodologie van de EBM als de toepassing ervan in de praktijk van de huisarts betreffende het huisartsgeneeskundig thema aan bod komt. Voorschrijfgedrag bevorderen gebaseerd op wetenschappelijke bewijskracht. www.farmaka.be Evidence based medicine Best research evidence Clinical Expertise EBM Patient values and circumstances Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patients unique values and circumstances Straus 2005 www.farmaka.be Methodologie Cochrane library + Clinical Evidence RCT + SR + MA ISDB bronnen Tijdschriften onafhankelijk van de commercile sector

Laatste vijf jaar van de zes grote tijdschriften NEJM, Lancet, JAMA, BMJ, An. Int. Med., Arch. Int. Med. Laatste vijf jaar van tijdschriften die studieresultaten becommentariren Folia Pharmacotherapeutica, Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Minerva, Controle van informatie via klinische praktische richtlijnen Guidelines HAS, Prodigy, www.farmaka.be De aanpak van slapeloosheid Inhoud Patint die geen slaapmiddel neemt Niet-medicamenteuze aanpak Geneesmidddelenvoorschrift Patint die een slaapmiddel neemt Afbouw Transparantiefiche De aanpak van slapeloosheid februari 2010 Aanbeveling Domus Medica 2005 Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne www.farmaka.be Insomnia Definitie Insomnia = subjectief probleem met inslapen, met doorslapen of met te vroeg wakker worden, of probleem van een onvoldoende herstellende slaap, ondanks gunstige omstandigheden om te slapen + verstoord functioneren overdag Insomnia Pseudo-insomnia = indien geen hinder overdag Primaire insomnia : geen duidelijke oorzaak gekend

Secundaire insomnia of insomnia met comorbiditeit Specifieke slaapaandoeningen: slaapapneu, narcolepsie, Restless Legs Syndrome, Periodic Limbs Movement Disorder www.farmaka.be Insomnia Natuurlijk verloop Beperkte gegevens Lage kans op spontane remissie Mogelijk herval Gaat gepaard met Problemen op vlak van functioneren thuis en op het werk (waarvan absentesme) Verkeersongevallen Arbeidsongevallen Psychiatrische problemen: angst, dementie, depressie Verslaving CKS 2009, NIH 2005, Aanbeveling Domus Medica 2005, Sateia 2004, Montgomery CE 2009 www.farmaka.be Patint die geen slaapmiddel gebruikt www.farmaka.be Anamnese Drie doelstellingen Drie stappen, 11 vragen Echte slapeloosheid ? of pseudo-insomnia?

Slaapwaakpatroon? Functioneren overdag? Slaapanamnese exploratie ideen & verwachtingen patint Idee over de oorzaak? Verwachtingen over de aanpak? < of > 3 weken? Vorige pogingen? Differentile diagnose Ernstige of levensbedreigende, maar behandelbare aandoeningen Andere aandoeningen Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Anamnese Drie doelstellingen Drie stappen, 11 vragen 1. Duur van het inslapen? Wakker worden s nachts? Frequentie? Duur gemiddelde nacht? 2. Gevolgen voor het functioneren overdag? NEE Pseudo-insomnia - JA Echte slapeloosheid Ernst? 3. Heeft de patint zelf een idee over de oorzaak van zijn slapeloosheid? Potentile stress, onderhoudende factoren, waarvan conditionering, mogelijke foutieve ideen 4. Verwachtingen over de aanpak? Aandacht vragen, therapeutisch advies, slaapmiddel 5. < 3 wk? Kortdurend, acuut > 3 wk? Langdurend, chronisch, conditionering Vorige pogingen? Depressie met sucidegevaar Specifieke slaapaandoeningen (narcolepsie, slaapapneu) Psychose Hyperthyreodie Acute intoxicaties Andere etiologische hypotheses (in dalende volgorde van voorkomen) 6. In de voorbije weken: psychosociale problemen? 7. In de voorbije weken: stemmingsveranderingen, angststoornissen? Psychiatrische aandoeningen waaronder depressie 8. Andere lichamelijke klachten? 9. Algemene leef- en werkomstandigheden Dag- en nachtritme, levenshygine 10. Intoxicatie (psychofarmaca, illegale drugs, andere geneesmiddelen) ? 11. Specifieke slaapaandoeningen (restless legs syndrome, periodic limb movement disorder)? Aanbeveling Domus Medica 2005

www.farmaka.be Diagnostisch landschap Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Diagnostisch landschap Meest frequente etiologie in huisartsgeneeskunde Geen duidelijke oorzaak vastgesteld Alcohol, cafene, nicotine, activerende of sederende psychofarmaca, (il)legale drugs, lipofiele -blokkers, schildklierhormonen, mimetica, diuretica, corticosteroden, reserpine Aanbeveling Domus Medica 2005 Vooral bij ouderen: Pijn, dorst, jeuk, pyrosis, hoest, nycturie, dyspneu, verstopte neus, nachtelijk zweten, hartkloppingen Hyperthyreodie, COPD, astma, congestief hartfalen, angina pectoris, perifeer arterieel vaatlijden, prostaathypertrofie, GORD, osteoartrose www.farmaka.be Aanvullend onderzoek Klinisch onderzoek In functie van anamnese: polsmeting, bloeddrukmeting of schildklierpalpatie Verder technisch onderzoek In functie van anamnese, zoals TSH-bepaling bij vermoeden van schildklierlijden Verwijzing noodzakelijk bij vermoeden van specifieke slaapaandoening (slaapapneu, narcolepsie,)

Polysomnografisch onderzoek enkel zinvol indien patint geen benzodiazepines neemt (kostprijs) Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet-medicamenteuze aanpak www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Drie interventies Patintenvoorlichting Slaaphygine + stimuluscontrole 3 weken Dagboek Herevaluatie Als, ondanks het correct opvolgen van de aanbevelingen, na meerdere weken verandering uitblijft Verwijzen Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting Bedoeling Informeren Corrigeren van eventuele foutieve ideen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Aanbeveling Domus Medica 2005 Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak ontspanning slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. Structuur van de slaap 1 nacht = 4 6 slaapcycli 1 cyclus = 5 fasen 2. Vier eerste uren 3. Leeftijd 4. Aantal uren 5. Spiegel van de toestand overdag 6. Waak ontspanning slaap 7. Psychofarmaca 8. Prevalentie 9. Conditionering 10.Vicieuze cirkel Fase 1 Overgang van waken naar slapen- inslapen - 10-tal minuten Makkelijk gestoord door prikkels uit de omgeving Fase 2 Lichte slaap - 30 minuten Lichamelijk Fase 3 Diepe slaap - prikkels/geluiden niet meer waargenomen herstel Fase 4 Diepste slaap Geleidelijk minder diepe slaap Fase 5 REM-slaap - 10 minuten Geestelijk herstel

Kort wakker Nieuwe cyclus Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. Structuur van de slaap 2. Vier eerste uren Er zijn verschillende wijzen van slapen 3. Leeftijd 4. Aantal uren 5. Spiegel van de toestand overdag 6. Waak ontspanning slaap 7. Psychofarmaca Men slaapt zoals 8. Prevalentie men leeft 9. Conditionering 10.Vicieuze cirkel Ouderen Minder uren Minder diep Herhaaldelijk wakker worden (WASO) Vroeger wakker worden Aanbeveling Domus Medica 2005 Duur = minder belangrijk parameter dan kwaliteit 5-12 h, moyenne 7,5h In functie van activiteit overdag ochtend- of avondmensen kortslapers en langslapers hoeveelheid diepe slaap vergelijkbaar

www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. 2. 3. 4. 5. Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Slaap = natuurlijke gevolg van ontspanning 6. Waak ontspanning slaap 7. Psychofarmaca 8. Prevalentie 9. Conditionering 10.Vicieuze cirkel Zich leren ontspannen fysiologisch & psychologisch Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak ontspanning slaap 7. Psychofarmaca 8. Prevalentie 9. Conditionering 10.Vicieuze cirkel Hypnotica Palliatief - Curatief Tolerantie Gewenning Afhankelijkheid Ongewenste effecten: alertheid, vallen, cognitie, Diepe slaap & REM-slaap Interacties & alcohol Alcohol Inslaapduur Wakker worden 2e helft van de nacht REM-slaap Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren

Spiegel van de toestand overdag Waak ontspanning slaap Psychofarmaca 8. Prevalentie 9. Conditionering 10.Vicieuze cirkel 1 persoon op 5 Belgi Enqute 2008 - 15 jaar 1 persoon op 5 vermeldt slaapproblemen in de afgelopen 2 weken Buitenland Personen met slaapklachten 10% heeft ook last van een verstoord functioneren overdag 10 15% consulteert de huisarts NIH 2005, Knuistingh 2005, Bayingana 2004 Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. Structuur van de slaap 2. Vier eerste uren 3. Leeftijd 4. Aantal uren 5. Spiegel van de toestand overdag 6. Waak ontspanning slaap 7. Psychofarmaca 8. Prevalentie 9. Conditionering Na 2 3 weken 10.Vicieuze cirkel Bed Neutrale

stimulus Aanbeveling Domus Medica 2005 Wakker liggen Negatieve stimulus Bed Negatieve stimulus www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Patintenvoorlichting 1. Structuur van de slaap 2. Vier eerste uren 3. Leeftijd 4. Aantal uren 5. Spiegel van de toestand overdag 6. Waak ontspanning slaap 7. Psychofarmaca 8. Prevalentie 9. Conditionering 10.Vicieuze cirkel Gedachten & attitudes Ongerust zijn over de slapeloosheid; dramatiseren van de consequenties Spanning emotioneel, cognitief, fysiologisch Insomnia Slechte gewoonten Te lang in bed liggen,

dutjes Gevolgen Vermoeidheid, vermindering van de prestaties, stemmingsschommelingen, www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Slaaphygine + stimuluscontrole Afzonderlijk geen werkzaamheid aangetoond Bewezen werkzaamheid op de slaap Combineren Slaaphygine + stimuluscontrole Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Slaaphygine + stimuluscontrole 1. 2. 3. Steeds op hetzelfde tijdstip opstaan Vermijden om lang wakker te liggen in bed Het bed dient alleen om te slapen of te vrijen 4. Vermijden van dutjes overdag 5. alcohol, cafene, hypnotica 6. Geen zware maaltijden vr het slapengaan 7. Slaapkamer: temperatuur, verluchting, verduistering 8. Geen inspannende activiteiten enkele uren voor het slapengaan 9. Lichte beweging in de vooravond kan wel

10. Lichamelijke activiteit overdag is gewenst Aanbeveling Domus Medica 2005 1. 2. 3. Pas gaan slapen wanneer men zich slaperig voelt Indien niet in slaap na 10-20 minuten andere kamer nuttige, ontspannende of vervelende activiteit (op voorhand aan denken) Pas terug naar bed als men zich slaperig voelt Indien nodig procedure herhalen www.farmaka.be Niet-medicamenteuze aanpak Drie interventies Patintenvoorlichting Slaaphygine + stimuluscontrole 3 weken Dagboek Herevaluatie Als, ondanks het correct opvolgen van de aanbevelingen, na meerdere weken verandering uitblijft Verwijzen Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Verwijzen Diagnostisch

Therapeutisch Polysomnografie geen BZD! Cognitieve gedragstherapie CGT Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Cognitieve gedragstherapie CGT Bewezen positief effect op slaap Volwassenen en ouderen Vaak combinatie van educatieve en motivationele interventies Matige tot grote verbetering t.o.v. controlegroep (meta-analyse & RCTs) Geen aanwijzingen dat bepaalde technieken beter werken dan andere Versus hypnotica: Minstens evenveel effect, en effect beter behouden op langer termijn (RCTs) Tijdelijk combineren met hypnotica? (RCTs) Kan op korte termijn werkzamer zijn dan monotherapie Op lange termijn kunnen hypnotica het effect van CGT verminderen Transparantiefiche De aanpak van slapeloosheid februari 2010 www.farmaka.be Niet medicamenteuze aanpak Cognitieve gedragstherapie CGT Onderzochte technieken (RCTs) WIE? Patintenvoorlichting Slaaphygine Stimuluscontrole Relaxatie Slaaprestrictie Paradoxale behandeling Cognitieve therapie

Gedragstherapie CGT Kinesisten Gedragstherapeuten Hypnotherapeuten Priv Centra voor Algemeen Welzijnswerk Centra Geestelijke Gezondheidszorg Slaapcursus Internet Voorkeur patint Aanvaardbaarheid Beschikbaarheid in de regio Individueel of in groep Monotherapie of combinatie Transparantiefiche De aanpak van slapeloosheid februari 2010 Aanbeveling Domus Medica 2005 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen CGT vs controlegroep Interventie Populatie Eindpunt Effect N Slaapkwaliteit (ZR) Inslaapduur (ZR) MA CGT (relaxatie, gedragsT, CGT) vs Geen behandeling

Volwassen Middelbare leeftijd Matig tot groot Frequentie wakker worden (ZR) Slaapefficintie(ZR) Matig tot groot Enkel met gedragsT en CGT Functioneren overdag Niet vermeld Totale duur (ZR) Niet-significant 23 MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie; gedragsT = Gedragstherapie; Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT) voor een meta-analyse Irwin 2006 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen CGT vs hypnotica Interventie RCT CGT (2x/wk, 8 wk) vs temazepam 7,5mg, t.e.m. 30mg, en na 6 weken, t.e.m. 15mg vs

CGT + temazepam vs Placebo Populatie Eindpunt Effect Inslaapduur (ZR en PSG) Einde behandeling Groter met temazepam (vs combinatie) Na 3 en 8 maanden Groter met CGT (vs combinatie) Totale slaapduur (ZR en PSG) Einde behandeling Groter met temazepam (vs combinatie) Na 3 en 8 maanden Groter met CGT (vs combinatie) % reponders (inslaapduur < 30min en slaapefficintie 85% Functioneren overdag n 71 Geen significant verschil (CGT vs temazepam) Einde behandeling Geen significant verschil (CGT vs temazepam) Na 3 en 8 maanden Groter met CGT (vs combinatie)

RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patinten Wu 2006 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen CGT vs hypnotica Interventie Populatie Effect n Tijdens de behandeling RCT Zolpidem 4 wk, gevolgd door afbouw over 4 wk vs CGT (educatie, relaxatie) vs Combinatie vs Placebo Eindpunt Inslaapduur (ZR) Jongvolwassenen en middelbare leeftijd Efficintie (ZR) CGT werkzamer dan zolpidem of

placebo Bij het stopzetten van de behandeling 63 Behoud van effect met CGT Achteruitgang in de geboekte winst met zolpidem RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Zolpidem = Stilnoct en generieken Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 ZR = zelfrapportering n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Jacobs 2004 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen CGT + hypnotica vs monotherapie Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect n Einde behandeling % responders 60% (CGT) vs 61% Niet-significant verschil % personen in remissie RCT

CGT (1x/wk) vs CGT (1x/wk) + zolpidem 10mg 1x/d Inslaapduur (ZR en PSG) 6 wk behandeling Volwassen Gemiddeld 50 jaar WASO (ZR en PSG) Niet-significant verschil ts beide groepen 160 Totale slaapduur (PSG) Totale slaapduur (ZR) Zolpidem: 6 min CGT + zolpidem: 10 min % patinten waarvan situatie verbeterd was (onafhankelijke beoordelaar) Niet-significant verschil ts beide groepen RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie Zolpidem = Stilnoct en generieken WASO = wake after sleep onset (tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Morin 2009 www.farmaka.be

Evidentie - Ouderen CGT vs controlegroep Interventie MA CGT Duur Studies max 1 jaar Populatie Ouderen gemiddeld 66 jaar Eindpunt Effect Inslaapduur Niet-significant WASO (ZR en PSG) SS tot 3 mnd ( 20-30 min) Totale slaapduur Slaapefficintie Pittsburgh Sleep Quality Index (0 -21) N/n Tegenstrijdige bevindingen 6/282 Gemiddeld scoreverschil: 2,8 Groter effect interventie

MA Restrictie vs Controle of placebo niet-med MA CGT (kort of lang, indiv of groep) vs Wachtlijst of placebo niet-med of placebo med Ouderen Gemiddeld 60 jaar Matig tot groot 3/254 Groot 7/316 Meerdere criteria waarvan Inslaapduur, Totale duur, efficintie, WASO, MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie; Indiv = individueel Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT) voor een meta-analyse; n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Montgomery 2003, Partonen 2003, Mc Curry 2007 www.farmaka.be Evidentie - Ouderen CGT vs controlegroep Interventie

Duur Populatie Eindpunt Effect n 4 wk behandeling Ouderen gemiddelde lft 70 jaar Remissie Statistisch significant 53% patinten CGT vs 17% 35 Inslaapduur Matig 19 CGT vs 31 min WASO Matig 26 CGT vs 38 min Slaapefficintie Groot 87% CGT vs 79% Functioneren overdag Niet-significant

RCT CGT kortdurend (2 sessies 45 min) vs Informatieoverdracht RCT CGT (slaapmedicatie niet wijzigen tijdens interventie) vs Placebo biofeedback 50-85 jaar slapeloos ondanks chronisch gebruik slaapmedicatie 47 RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie; Ind = sance individuelle Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patinten Germain 2006, Soeffing 2008 www.farmaka.be Evidentie - Ouderen CGT vs hypnotica Interventie Populatie RCT CGT (slaaphygine, stimuluscontrole, slaaprestrictie et cognitieve therapie) vs

Zopiclone 7.5 mg of Placebo > 55 jaar Chronische insomnia Eindpunt Effect Diepe slaap (PSG) Einde acute fase en na 6 mnd Langere duur met CGT WASO (PSG) Einde acute fase en na 6 mnd Grotere afname met CGT Totale slaapduur (PSG) Geen significant verschil Slaapefficintie Zelfgerapporteerde criteria n 46 Einde acute fase Geen significant verschil Na 6 mnd Groter met CGT Einde acute fase Geen significant verschil tussen de drie groepen

RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Zopiclone = Imovane en generieken Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patinten Sivertsen 2006 www.farmaka.be Evidentie - Ouderen CGT vs hypnotica Subjective total sleep time 400 400 380 380 360 360 minutes minutes Objective total sleep time 340 320 320 CBT zopiclon e placebo

300 280 260 240 pretreatment 340 300 280 260 posttreatment 6 month FU 240 pretreatment posttreatment 6 month FU Mensen met insomnia slapen meer dan dat ze denken Sivertsen 2006 www.farmaka.be Evidentie - Ouderen CGT vs hypnotica Subjective total wake time 180 180 160

160 140 120 CBT zopiclon e placebo 100 80 60 minutes minutes Objective total wake time 140 120 100 80 60 40 40 20 20 0 t en m at re t e

pr 0 st po t en m at tre 6 th on m FU t en m at re t e pr st po t en m at tre 6 th on

m FU Mensen met insomnia blijven minder lang wakker dan dat ze denken Sivertsen 2006 www.farmaka.be Evidentie - Ouderen CGT + hypnotica vs monotherapie Interventie Duur Populatie RCT CGT (educatie, slaaphygine, stimuluscontrole, slaaprestrictie, cognitieve therapie) vs temazepam 7,5 mg min 2x/wk Indien nodig verhoogd tot max 30 mg vs Associatie vs Placebo Eindpunt Effect n Onmiddellijk na 8 wk behandeling Totale slaapduur (ZR) Totale waaktijd (ZR) Groter met combinatie

(vs n of andere monotherapie) Na 2 jaar 8 wk behandeling Studieduur: 24 mnd > 55 jaar Gmd 65 jr Slaapparameters CGT: behoud van verbetering 78 Totale slaapduur (ZR) Efficintie(ZR) Totale duur (ZR) CGT : geleidelijke verslechtering (gn statistische test voor verschil ts beide groepen) RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Rel = relaxatie; gedragsT = gedragstherapie; CGT = Cognitieve Gedragstherapie; Indiv = individueel Slaapefficintie berekend met de slaapefficintie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficintie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie NM = Niet vermeld; NS = niet-significant N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT) ; n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Morin 1999 www.farmaka.be Geneesmiddelenvoorschrift www.farmaka.be Geneesmiddelenvoorschrift Indicatie? Etiologie Duur Ernst Leeftijd

Slaapmiddel overwegen indien Acuut Ernstig - Ontreddering Aanbeveling Domus Medica 2005 Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Habraken Minerva 2006 Slaapmiddel vermijden indien Chronisch Ouderen zonder psychiatrische comorbiditeit en zonder dementie www.farmaka.be Benzodiazepine Winst maar beperkt Snelle werking totale slaapduur: 1/2u - 1u per nacht Tijdelijk effect, niet meer werkzaam na 1 week Geen gegevens over het functioneren overdag inslaapduur: 5 min (PSG) tot 15 min (zelfrapportering) Risicos Ongewenste effecten Korte termijn: residueel effect (hangover), hoofdpijn, duizeligheid, nausea, moeheid, ongevallen incl. vallen, paradoxale reacties bij ouderen Lange termijn: cognitie Tolerantie Afhankelijkheid Interacties (alcohol en middelen die het centraal zenuwstelsel onderdrukken) Risico?

Veranderingen slaappatroon: lichte slaap, REM-slaap en diepe slaap Aanbeveling Domus Medica 2005, Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne, Holbrook 2000, Buscemi AHRQ 2005, Mitler 1984, Kripke 1990, Kales 1991, Roehrs 1992, Schneider-Helmert 1988, Barker 2004 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen Benzodiazepine vs placebo Interventie Duur Populatie MA flurazepam, temazepam, midazolam, nitrazepam, estazolam, lorazepam, diazepam, brotizolam, quazepam, loprazolam, ou flunitrazepam vs placebo Studieduur 1-5 wk Primaire Insomnia Eindpunt Effect N/n Inslaapduur (ZR) grotere winst met benzos 14,3 min (95% BI 10,6 tot 18,0)

8/539 Inslaapduur (PSG) NS 4,2 min (95% BI 0,07 tot 9,2) 4/159 Totale slaapduur (ZR) grotere winst met benzos 48,4 min (95% BI 39,6 tot 57,1) 8/566 Totale slaapduur (PSG) grotere winst met benzos 61,8 min (95% BI 7,4 tot 86,2) Gedurende 1e wk behandeling 2/35 Ongewenste effecten (3-7 dagen behandeling) OR = 1.8 (95% BI 1.4 tot 2.4) 7/821 Slaperigheid overdag OR = 2.4 (95% BI 1.8 tot 3.4) 8/889 Duizeligheid OR = 2.6 (95% BI 0.7 tot 10.3) 4/326

MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie NS = niet-significant; BI = betrouwbaarheidsinterval N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT); n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Holbrook 2000 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen Benzodiazepine vs placebo Interventie Populatie Effect N/n Inslaapduur grotere winst met benzos 16,5 min (95% BI % 12,5 tot 20,5) 32/2306 Inslaapduur (ZR) grotere winst met benzos 18,3 min (95% BI % 12,4 tot 22) 25/2058 Inslaapduur (PSG) grotere winst met benzos 7,1 min (95% BI 1,7 tot 12,5) 9/351 Studieduur < 4 wk

Inslaapduur grotere winst met benzos 16,5 min (95% BI 12,4 tot 20,5) 30/2173 Studieduur > 4 wk (5 en 8 wk) Inslaapduur NS 2/133 WASO (ZR en PSG) grotere winst met benzos 23,1 min (95% BI 10,5 tot 35,7 min) 8/290 Totale slaapduur (ZR et PSG) grotere winst met benzos 39,1 min (95% BI 27,2 tot 51 min) 17/820 Subgroepanalyse MA Brotizolam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, lormetazepam, nitrazepam, quazepam, temazepam, ou triazolam vs Placebo Eindpunt

Chronische insomnia (min 4 wk) MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT); n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Buscemi AHRQ 2005 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen Benzodiazepine vs placebo Interventie Duur Populatie Studieduur 9 wk RCT Flurazepam 30mg vs Triazolam 0,5mg vs placebo 1 wk basismeting 1 wk placebo 5 wk actieve behandeling of placebo 2 wk follow-up Chronische insomnia Gmd leeftijd ts 38 en 45 jaar Eindpunt Effect

Inslaapduur (ZR en PSG) NS Totale slaapduur (ZR en PSG) NS n 21 De absolute verschillen tussen de medicatiegroepen en de placebogroep waren hoe dan ook klein en de klinische relevantie van de gevonden winst was twijfelachtig. Trend van gewenning: aan het einde van de eerste behandelingsweek, 1/2u winst in totale slaapduur voor beide BZD in vergelijking met placebo, maar winst volledig verdwenen na 2 e week behandeling. Stopzetten van actieve medicatie resulteerde in rebound slapeloosheid. RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie NS = niet-significant n = totaal aantal patinten voor deze RCTs Mitler 1984 www.farmaka.be Evidentie - Volwassenen Benzodiazepine vs placebo Interventie RCT Flurazepam 15 mg vs Flurazepam 30 mg vs Midazolam 15 mg vs Placebo Vaste dosis Duur

Populatie Inslaapduur (PSG) Washout periode van 20 dagen 2 wk behandeling Registratie Bij de start vd studie Tijdens de behandeling 1e en 2e nacht 7e nacht 13e en 14e nacht Eindpunt Inslaapduur (ZR) WASO (PSG) Volwassenen 26-57j Chronische insomnia Langdurige BZDinname gemid 13 jaar Effect Significante verbeteringen in de eerste twee nachten, in alle groepen, ook in de placebogroep Totale slaapduur (ZR) Aanvankelijke winst in actieve medicatiegroepen: NS na 1 en 2 wk vs placebogroep (behalve subjectieve slaapduur na flurazepam 30mg) Cognitieve testen Verslechterd of gelijkaardig met benzos Slaapefficintie (PSG) n

99 RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patint wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patinten Kripke 1990 www.farmaka.be Evidentie Benzodiazepine vs placebo/controle Hypnogram met benzodiazepine Hypnogram zonder benzodiazepine Bron slaaplabo www.farmaka.be Evidentie Benzodiazepine vs controle Blootstelling MA Patint-controle studies 17,2 mg diazepam equivalenten Duur Populatie Eindpunt Effect N/n Inname min 1 jaar Gemiddeld 9,8 jaar 21-75 jaar

41% neuropsychologische testen Significant slechter met benzos ES = -0,74 (tussen 1,30 en 0,42) 13/384 MA = Meta-analyse N = aantal studies; n = totaal aantal patinten voor deze RCTs, ES = effect size Barker 2004 www.farmaka.be Evidentie - Ouderen Hypnotica vs placebo Interventie Duur Populatie MA Benzodiazepine vs Placebo Eindpunt Effect N/n Slaapkwaliteit (ZR) ES = 0,37 (0,01 tot 0,73) 7/277 Totale slaapduur (ZR)

Benzos: toename van 34,2 min (95% BI 16,2 tot 52,8) 8/524 Aantal keer wakker worden (ZR) Benzos: vermindering met 0,60 keer (95% BI -0,41 tot -0,78) 6/296 Cognitieve OE (geheugenverlies, verwardheid, desorintatie) OR = 4,78 (95% BI 1,47 tot 15,47) 10/712 Psychomotore effecten (duizeligheid, evenwichtsverlies, vallen) NS Residueel effect (hangover ochtendsedatie) OR = 3,82 (95% BI 1,88 tot 7,80) 60 jaar MA Hypnoticum (benzo N=21, Z-drug N=9, Chloormethiazole N=1, antihistaminicum N=1) vs Placebo Gemiddelde studieduur 16 d

max 9 wkn Meerderheid genstitutionaliseerd of gehospitaliseerd Ambulant N=8 7/829 Geen verschil tussen benzoreceptoragonisten en benzodiazepines voor het totaal aantal ongewenste effecten en evenmin voor ongewenste cognitieve of psychomotorische effecten MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ZR = zelfrapportering; OE = Ongewenste effecten NS = niet-significant N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT); n = totaal aantal patinten voor deze RCTs ES = effect size Verbetering slaapkwaliteit NNT=13 (95% BI 6,7 tot 69,2) Glass 2005 Habraken Minerva 2006 Ongewenst effect NNH=6 (95% BI 4,7 tot 7,1) www.farmaka.be Z-drugs Alternatief voor benzodiazepines? Werkzaamheid Geen meerwaarde Veiligheid Beter? Geen overtuigend bewijs Hangover en rebound ? Tegenstrijdige gegevens Observaties Hallucinaties, parasomnien Afhankelijkheid of misbruik

bij psychiatrische aandoening of voorgeschiedenis van alcohol- en geneesmiddelengebruik Verkeersongevallen Ontwenningsverschijnselen Gegevens die bijkomend onderzoek vereisen risico kanker, depressie, infecties Dundar 2004, Carson 2008, Lareb 2008, LRP 2000, Kripke 2008, Kripke 2007, Joya 2009 www.farmaka.be Z-drugs vs benzodiazepines Intervention Zolpidem vs Nitrazpam (long) Zopiclone 5mg vs Lormtazpam (interm.) 1mg Dure 1 sem 5j Critre dvaluation Rsultat N/n Temps endormissement Dure totale sommeil Alertheid overdag NS 2/278 Patinten die herhaaldelijk wakker worden

Faveur zolpidem 1 Rebound effect NV EI NS Temps endormissement Faveur lormtazpam Alertheid overdag NV Rebound effect NV EI NS 2/278 1/54 Total 8/658 Zopiclone vs Nitrazpam (long) 7.5mg vs 5mg 5mg vs 5mg 7.5 ou 15mg vs 5 ou 10mg 1-6 sem

Temps endormissement NS 6 Dure totale sommeil N=6 NS N=1 faveur zopiclone 7.5 vs nitra 5 7 Nombre rveils NS 6 Alertheid bij het wakker worden N=1 faveur zopiclone N=1 NV 2 Vigilance diurne N=4 faveur zopiclone 7 Opmerking: Reporting bias (eindpunten op selectieve wijze gerapporteerd) en de meeste criteria worden op subjectieve wijze gevalueerd EI = effets indsirables NV = niet vermeld; NS = non-significatif N = nombre dessais cliniques randomiss contrls (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCTs Dundar 2004 www.farmaka.be Z-drugs vs benzodiazepines Intervention

Zolpidem 10-20mg vs Flurazpam (long) 30mg Dure 3 sem Critre dvaluation Rsultat Qualit sommeil Faveur zolpidem Temps endormissement Faveur zolpidem Geen statistische test EI Dfaveur zolpidem Effet rsiduel Rebond NM N/n 1/52 Total 4/602 Dure totale sommeil Faveur zolpidem 5mg vs tria 0.125mg Geen statistische test Pertinence clinique douteuse 1

Zolpidem 10mg vs tria 0.25mg NS 2 Dure totale sommeil Faveur zolpidem 10mg vs tria 0.5mg Geen statistische test 1 Effet rsiduel Zolpidem 10mg vs tria 0.25mg NS 1 Rebond Faveur zolpidem 5-10mg vs tria 0.25-0.5mg Geen statistische test 3 Temps endormissement Zolpidem vs Triazolam (court) 2-4 sem Qualit sommeil (AR) (N=1), temps endormissement, dure totale sommeil, WASO, , efficacit sommeil (N=1) Efficacit du sommeil mesure par index defficacit du sommeil (IES) = nombre dheures de sommeil efficace divis par nombre dheures passes au lit, multipli par 100. Efficacit gnralement considre comme suffisante pour IES = 80-90 WASO = wake after sleep onset (dure des rveils aprs endormissement); AR = auto-rapport EI = effets indsirables NM = non-mentionn; NS = non-significatif N = nombre dessais cliniques randomiss contrls (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCTs

Carson 2008 www.farmaka.be Z-drugs vs benzodiazepines Intervention Zopiclone vs Flurazpam (long) Zopiclone vs Triazolam (court) Zopiclone 7.5mg vs Nitrazpam (long) 5mg Zalplone vs Triazolam (court) Dure 7-24 j 2-4 sem 1-2 sem 2-14 j Critre dvaluation Rsultat N/n Efficacit Ten gunste van zopiclon voor 1 van de 5 gerapporteerde criteria N=4 geen verschil

5/236 Effet rsiduel Faveur zopiclone 3.75mg vs flura 30mg NS si zopiclone 7.5 15mg 1 Rebond Faveur flura 30mg vs zopi 7.5mg 2 Efficacit NS 4/1733 Effet rsiduel Faveur triazolam 0.25mg vs zopi 7.5mg 1 Rebond N=1 faveur zopiclone N=1 NS 2 Efficacit NS Effet rsiduel N=1 NS N=1 faveur zopiclone (chiffres NM)

Rebond NM Efficacit NS EI NS Effet rsiduel NM Rebond NM 2/193 2/172 EI = effets indsirables NM = non-mentionn; NS = non-significatif N = nombre dessais cliniques randomiss contrls (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCTs Carson 2008 www.farmaka.be Z-drugs Effets indsirables Risico kanker Z-drugs (n=6190) vs placebo (n=2535), RCTs max 6 mnd, secundaire analyse FDA-gegevens 8 nieuwe gevallen van huidkanker (z-drugs) vs 0 4 patinten met tumor met onduidelijke maligniteit (z-drugs) vs 0 patient Risico depressie Z-drugs of ramelteon (n=5535) vs placebo (n=2318), RCTs, secundaire analyse 2,0% nieuwe gevallen depressie (hypnoticum) vs 0,9%

RR=2,1 (95% BI 1,3 tot 3,3) Risico infecties Z-drugs (n=8828) vs placebo (n=4383), RCTs gemiddelde duur 1 maand, secundaire analyse 1 op 15 gebruikers meldt een infectie (z-drugs) vs 1 sur 22 RR=1,44 (95% BI 1,25 tot 1,64) Bijkomend onderzoek noodzakelijk Kripke DF. Possibility that certain hypnotics might cause cancer in skin. J Sleep Res 2008;17:245-250 Kripke DF. Greater incidence of depression with hypnotic use than placebo. BMC Psychiatry 2007;7 Joya FL, Kripke DF, Loving RT et al. Meta-analyses of hypnotics and infections: eszopiclone, ramelteon, zaleplon, and zolpidem. J Clin Sleep Med 2009;5:377-383 www.farmaka.be Andere producten Melatonine Vertraagde vrijstelling bij primaire insomnia bij ouderen is werkzaam, maar beperkt Blijkt veilig bij kortdurend gebruik Niets bekend over werkzaamheid/veiligheid op lange termijn (afhankelijkheid?) Antidepressiva Nauwelijks evidentie bij primaire insomnia Eventueel bij depressie Antipsychotica Niet aangeraden Valeriaan Meest onderzochte plant: tegenstrijdige resultaten Cave: wortelextract mogelijk toxisch R/ geregistreerd Sederende antihistaminica Beperkt bewijs voor werkzaamheid

Anticholinerge effecten, slaperigheid en sufheid ! Ouderen Difenhydramine indicatie slapeloosheid bijsluiter Transparantiefiche De aanpak van slapeloosheid februari 2010 www.farmaka.be Mlatonine vs placebo Dure SR Mlatonine Traitement lib normale ou prolonge court terme vs Placebo Mlatonine 2mg lib prolonge vs placebo Population Insomnie primaire Intervention Critre dvaluation Rsultat N/n Adultes Temps endormissement (PSG) NS 7 > 65 ans

Temps endormissement (PSG) NS EI NS Qualit sommeil Min 10mm amlioration sur VAS 100mm 26% (mla) vs 15% NNT=9 Temps endormissement Diminution faveur mlatonine (8,8 min vs placebo) Qualit de vie Faveur mlatonine Dure totale sommeil NS Qualit sommeil (VAS) Faveur mlatonine Temps endormissement Non-mesur WASO NS Vigilance matinale Faveur mlatonine

Temps endormissement Vs placebo 8,2 min (IC 95% 1,1 15,4) 1,5 an aprs inclusion: NS ge moyen 66 ans Insomnie primaire Traitement 3 sem ge moyen 68,5 ans Insomnie primaire Mlatonine 2,5mg vs placebo Suivi moyen 15 mois Maison repos 87% dments Dure totale sommeil Humeur 1/334 1/170 Vs placebo 1,5 an aprs inclusion: 20,3 min 1/189 (IC 95% 4 36,5) Globalement (suivi max 3,5 ans) 27 min (IC 95% 9 46 Dfaveur mlatonine SR = Systematic review; RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomis contrl WASO = wake after sleep onset (dure des rveils aprs endormissement); PSG = polysomnographie; VAS = Visual Analogic Scale; NS = non-significatif

N = nombre dessais cliniques randomiss contrls (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCTs Buscemi AHRQ 2004, Arznei-Telegramm 2008, Arzneimittelbrief 2008 www.farmaka.be Slaapmiddelen Voorschrift Duidelijk bespreken met patint: Maximum 1 week Laagst effectieve dosis Symptomatische behandeling Afspreken wanneer en hoe het zal worden gestopt Benadrukken niet-medicamenteuze aanpak Rijverbod : informeren en noteren in medisch dossier Aanbeveling Domus Medica 2005 Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne www.farmaka.be Patint die een slaapmiddel gebruikt www.farmaka.be Afbouw www.farmaka.be Waarom een patint motiveren om te stoppen? Benzodiazepine

Werkt niet beter dan placebo na 1 2 weken Ongewenste effecten ouderen zijn extra gevoelig Geneesmiddeleninteracties Afbouw Mogelijk (MA & RCTs) ook bij ouderen Verbetering van de cognitieve/psychomotorische functies ook bij ouderen Hogere slaagkans bij ouderen bij combinatie met CGT De bereidheid van de patint om te stoppen is vaak groter dan de arts zelf denk Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Boyce 2003, Parr 2008, Curran 2003, Habraken 1997, Baillargeon 2003, Morin 2004 www.farmaka.be Afbouw Vier stappen motivatieproces Minimale interventie Eenvoudig stopadvies Stopbrief Bendep-SRQ vragenlijst Bij falen of bij moeilijkere patinten die nog een zekere mate van motivatie vertonen Uitgebreide interventie Uitnodiging tot extra consultatie Extra consultatie

Afbouw Omzetting naar langwerkend BZD Tijd- en afbouwschema Hulpmedicatie Regelmatige opvolging Bij herval Open houding Dialoog Falen Springplank Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Motivatiecyclus www.farmaka.be Minimale interventie Eenvoudig stopadvies Succespercentage +/- 10% Wat zou je ervan denken om je gewoonte om een slaapmiddel te nemen geleidelijk aan te doorbreken? Ik zou je dat ten zeerste willen aanraden... Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Folder Federale Campagne Folder + Bendep-SRQ

Je neemt al meer dan 1 mnd slaapof kalmeermiddelen Zonder medicatie verdergaan wordt moeilijk www.farmaka.be Bij falen of bij moeilijkere patinten die nog een zekere mate van motivatie vertonen (gevalueerd door arts) Uitgebreide interventie Uitnodiging tot extra consultatie Geef een klare en duidelijke boodschap dat u de behandeling wil wijzigen en verantwoord uw boodschap Noteer elke reactie en herhaal wat u ziet Inventariseer hinderpalen Stel de patint gerust, hij/zij krijgt voorschrift mee Denk je daar eens over na? Spreek datum en tijdstip af voor afspraak Extra consultatie ICE Ideas, Concerns, Expectations slaap, slapeloosheid, slaapmiddel Psycho-educatie slaap, slaapmiddel, rebound, herval, afbouw, niet-medicamenteuze aanpak Nota Voor- en nadelen van slaapmiddelengebruik Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne www.farmaka.be Afbouw Evidentie Afbouw is mogelijk, ook bij ouderen Toevoegen psychologische interventie slaagpercentage

Hulpmedicatie? Geen overtuigend bewijs Equivalente dosis diazepam Bij hoge dosis: eerst het oorspronkelijk slaapmiddel verminderen tot equivalent van 20 mg diazepam compr 2 mg of magistraal Vervanging gedurende 14 dagen of geleidelijke afbouw van het slaapmiddel: patintprofiel (voornamelijk de leeftijd), dosis en verwachte compliance Vervanging diazepam niet aangewezen bij ouderen Tijd- en afbouwschema Schriftelijk en individueel aangepast aan de patint Trapsgewijs 2 mg diazepam (1mg) Mogelijkheid van langer plateau 0.5 mg stop Informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen Follow-up Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Boyce 2003 , Parr 2008, Curran 2003, Habraken 1997 www.farmaka.be Sevrage Intervention Population MA Afbouw zonder hulpmedicatie en zonder psychotherapie MA Afbouw + psychotherapie vs

Afbouw zonder psychotherapie Algemene populatie Critre dvaluation Rsultat N/n slaagpercentage Direct na de afbouw 25 89% Tijdens de follow-up 32 66% Slaagkans einde afbouwperiode Faveur association OR=1,82 (IC 95% 1.25 2.67) 7/454 Slaagkans op langer termijn Faveur association OR= 1.88 (IC 95% 1.19 2.97) 6/308 MA = Mta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomis contrl N = nombre dessais cliniques randomiss contrls (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCTs Boyce 2003, Parr 2008 www.farmaka.be Sevrage Personne ge Intervention

Population RCT Afbouw op 8-9 wk, follow-up van 3 wk met placebo Chronische (patinten bereid om te stoppen) (groep A) gebruikers (13-15 vs jaar) Voortzetten hypnoticum ged 12 weken (patinten bereid om te stoppen) met mogelijkheid afbouw nadien (groep Gemiddeld 77 jaar huisartsengeneesk B) unde vs Contrle (patinten niet bereid om te stoppen) (groep C) Critre dvaluation Rsultat ontwenningsverschijnselen NS entre A et B Cognitieve en psychomotorische functies na 12 wk NS entre A et B ZR stemming, lichamelijke symptomen, slaapproblemen, levenskwaliteit NS entre A et B Fonctions cognitives et psychomotrices 24 sem Meilleurs dans

groupes A et B que C Slaagpercentage na 6 mnd n 104 80% Opmerking Niet alle patinten in groep A waren gestopt na 12 weken geen definitief besluit bij aanvang van deze studie RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomis contrl NS = non-significatif n = nombre total de patients pour ces RCTs Curran 2003 www.farmaka.be Sevrage Personne ge Intervention RCT Geleidelijke vervanging benzo door placebo (groep afbouw) vs Voortzetten benzo Dure Intervention 5 sem Suivi 1 an Population MRS Belgique Age moyen 84 ans

Critre dvaluation Rsultat n Slaapkwaliteit (ZR) tijdens stopperiode Par rapport au dpart, minder goede kwaliteit in groep afbouw Herstel na afbouwperiode Symptmes de sevrage (AR) NS Mentaal functioneren en ADL (observatie vpk) na 1 jaar Beter in groep afbouw (2/3 nog steeds placebo na 1 jaar, overige patinten meestal terug slaapmiddelen) Emotioneel en sociaal functioneren NS Evolutie dagelijks functioneren (observatie vpk) na 6 mnd Afbouw: 1 persoon op 3 verbetert Benzo: 1 persoon op 3 verslechtert 2x zo veel achteruitgang in groep benzo 55 RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomis contrl WASO = wake after sleep onset (dure des rveils aprs endormissement); AR = auto-rapport; PSG = polysomnographie NM = non-mentionn; NS = non-significatif n = nombre total de patients pour ces RCTs

Habraken 1997 www.farmaka.be Sevrage + TCC vs sevrage Personne ge Intervention Afbouw (2 consult v 15-20 min /wk) vs Afbouw (2 consult v 15-20 min /wk) + TCC (1 sessie 90 min /wk) + 1 session de suivi) afbouw vs CGT vs Afbouw + CGT Dure Intervention 8 sem Suivi 1 an Intervention 10 sem Suivi 1 an Population Gemiddelde leeftijd 67, 4 ans chronisch benzo Insomnie primaire Gemiddelde

leeftijd 62,5 ans chronisch benzo Critre dvaluation Rsultat n % personen die benzo stopte na 8 wk 77% (association) vs 38% % personne ayant arrt benzo 1 an 70% (association) vs 24% Sommeil NM Algemeen functioneren tijdens afbouw NM Symptmes sevrage NS dans groupe arrt progressif % personen die benzo stopte na einde interventie 85% (combinatie) vs 54% (CGT) vs 48% (afbouw) Significatieve in 3 groepen Meer uitgesproken effect in groep combinatie

Qualit sommeil En faveur TCC (avec ou sans arrt progressif) vs. arrt progressif vs arrt progressif Diepe slaap en REM in 3 groepen % patients ayant arrt benzo aprs 12 mois 59% (association) vs 52% (CGT) vs 33% (arrt progressif) NS 65 76 TCC= thrapie cognitive et comportementale NS = non-significatif n = nombre total de patients pour ces RCTs (RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomis contrl) Baillargeon 2003, Morin 2004 www.farmaka.be www.farmaka.be

Recently Viewed Presentations

  • TITLE PAGE (30pt Arial Narrow)

    TITLE PAGE (30pt Arial Narrow)

    Transactional Significance II - 'Boilerplate' Clauses 'This Contract represents the entire agreement between the parties and excludes all implied terms, conditions and warranties to the extent permissible by law.' Practical implications: Commonly used drafting for combined 'entire agreement' and 'exclusion'...
  • Children and Young Peoples Mental Health overview Jo

    Children and Young Peoples Mental Health overview Jo

    Future in Mind . Wirral Future in Mind Local Transformation plan 2015- to date . 6 key areas . Thrive Model . Mapping . 6 key themes . Engagement and Communication.
  • Department of Defense Combating Trafficking in Persons General

    Department of Defense Combating Trafficking in Persons General

    Definition: "Severe forms of trafficking in persons" All human trafficking crimes are a serious matter. "Severe forms of trafficking" involves the recruitment, harboring, transportation, provision, patronizing, soliciting, or obtaining of a person for labor or services, through the use of...
  • Riding the Waves - Mr. Tanaka&#x27;s Website

    Riding the Waves - Mr. Tanaka's Website

    Electromagnetic waves have associated wave lengths and frequencies. The wavelength is a measure of the distance from one crest to the next of a wave. Frequency refers to the number of complete wave cycles that occur in a unit of...
  • Hospital Service Accountability Agreements: Schedules & Indicators Fiscal

    Hospital Service Accountability Agreements: Schedules & Indicators Fiscal

    HSAA Organizational StructureCreating an ownership framework . The HSAA Indicators Work Group is co-led by Mark Brintnell, Senior Director, South West LHIN, and Imtiaz Daniel, Director, Financial Analytics and System Performance, Ontario Hospital Association.
  • Join the Cloud! Robert Nordmark and Brian Burkhart

    Join the Cloud! Robert Nordmark and Brian Burkhart

    WebMail. Calendar. Address Book. 438 domains with 140,000 accounts. ... Can be used to interconnect two different types of media: For example, Ethernet to T1. ... Emulates the basic functions of a layer 2 switch: Unknown unicast flooding. Mac learning.
  • How to use - Japanese Teaching Ideas

    How to use - Japanese Teaching Ideas

    HOW TO USE 原稿用紙 げんこうようし Genkō yōshi What is げんこうようし(genkōyōshi)? Genkō yōshi is a type of Japanese paper used for formal writing. It is printed with squares, typically 200 or 400 per sheet, each square takes one single Japanese character...
  • UPDATE to the Alaska Strategic Plan for Eliminating Tobacco ...

    UPDATE to the Alaska Strategic Plan for Eliminating Tobacco ...

    UPDATE to theAlaska Strategic Plan for Eliminating Tobacco-Related Disparities . Prepared for: State of Alaska Tobacco Prevention and Control Program. LEAD is a Statewide workgroup that represents and advocates for disparate populations in partnership with the Alaska Tobacco Control Alliance...