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CAT DEVANT UN NODULE THYROIDIEN Dr.ZAIOUA.A HMRUC AVANT DE COMMMENCER Le nodule thyrodien est trs frquent Le cancer thyrodien est rare Le pronostic des cancers est trs bon: ~90% de gurison Rle majeur de: -lchographie++++

- de la cytoponction choguide -de la biologie (TSHus++++) Dfinition Gnralits Dfinition: - le nodule thyrodien est une tumfaction(hypertrophie) localise de la glande thyrode( goitre= Une hyperplasie diffuse du parenchyme thyrodien). - Pathologie trs frquente souvent bnigne dans 95% des cas Frquence: Prvalence du nodule thyrodien est estime : - 4% la palpation 67% lchographie +++ (prvalence chographique: 10 x sup )

2 3 plus frquent chez la femme Nettement suprieure: zone de carence iode Algrie: frquence: ? Incidence augmente avec lge, le sexe fminin, la grossesse, le dficit en iode et un antcdent dirradiation du cou / tte Quelques dfinitions Nodule thyrodien: Goitre simple: nature bnigne, non inflammatoire, sans dysthyrodie Goitre endmique: 10 % de la population ge de 6 12

ans est atteinte Goitre sporadique : par dfinition, moins de 10 % de la population; le plus frquent, caractre familial. Goitre diffus Goitre multi nodulaire Goitre multi nodulaire toxique ,module pretoxique facteurs de nodulogenese TSHus: La stimulation par la TSH est le principal facteur Carence iode : Cest la premire cause de goitre endmique

Grossesses: augmentation de volume de la thyrode de 10 20 % (rle des estrognes) ;augmentation plus importante en cas de carence iode. Substances goitrignes alimentaires: thiocyanates ,choux, navet, manioc, soja, phtalatates,huile dolive??.... Mdicaments: antithyrodiens de synthse, lithium, (OPDDD) Facteurs gntiques et pathologies hrditaires Classification de lOMS (1960) avec Variantes de Stanbury-Delange (1980). Stade 0 A : Sujet non goitreux dont la thyrode nest pas palpable ou dont le

volume de chacun des lobes est inferieur au volume de la dernire phalange du pouce du sujet examin. Stade 0 B : Thyrode palpable mais non goitreux. Stade 1 A : Thyrode visible, le cou en hyper extension. Stade 1 B : Thyrode visible en position normale de la tte. Stade 2 : Goitre visible en position normale de la tte, mais dont le volume est inferieur celui dune orange ou dune balle de tennis. Stade 3 : Goitre volumineux. Stade 4 : Goitre de volume monstrueux.

Circonstances de diagnostic: Souvent dcouverte fortuite +++ Tumfaction asymtrique du cou Signes cliniques dhyper/dhypothyrodie Inconfort / douleur cervicale Symptmes compressifs : dysphagie, dyspne, dysphonie , synd cave sup Adnopathies cervicales palpables Plus rarement une compression nerveuse A limagerie cervicale: cho-doppler des vaisseaux du cou ou TDM cervicale Elments cliniques dorientation:

Anamnestiques: Ils permettent dorienter le diagnostic dans la plus part des cas: Lorigine gographique ( zones dendmie goitreuse). Les ATCD familiaux de pathologies thyrodiennes. Les ATCD personnels dirradiation cervicale Lanciennet du goitre: depuis la pubert, au cours dune G ou la mnopause. Lvolution du goitre. Les traitements suivis, en particulier iods, le lithium, la LT 4.. Les signes fonctionnels daccompagnement: simple gne, boule dans la gorge, douleur locale, toux, dysphagie. Les signes de dysthyrodie.

Elments cliniques dorientation: Signes physiques: Lexamen de la glande thyrode est le temps essentiel de lorientation diagnostique: Le volume du goitre : St de 1 4 compressif (?) La consistance: parenchymateux/ ferme, collode/rnitent ou lastique. La sensibilit, la mobilit et la prsence ou non dADP satellites. La perception ou non dun thrill. Les signes de compression locorgionale: dyspne inspiratoire, dysphagie, dysphonie ou dme en plerine. les signes dhyperthyrodie ou dhypothyrodie.

Elments cliniques dorientation: marqueurs cliniques du risque de cancer en prsence d'un nodule thyrodien -ge <16ans ou > 65 ans Sexe masculinHrdit de carcinome papillaire (plus de2 sujets dans la famille), d'pithlioma mdullaire ou de noplasie endocrinienne multiple de type2 -Concidence de maladie de Cowden, de polyadnomatose colique familiale isole ou dans le cadre du syndrome de Gardner, de complexe de Carney, de maladie de Von Recklinghausen Antcdent d'irradiation cervicaleNodule rcemment apparu ou rapidement volutifNodule dur, irrgulier, ou fix-Paralysie rcurentielle -Adnopathie proximale- Principaux signes de dysthyrodie

Hyperthyrodie Hypothyroidie Thermophobie Frilosit Mains chaudes et moites Mains froides et sches Tachycardie +++ Bradycardie Amaigrissement +++ Prise de poids +++

Polyphagie ++++ infiltration cutanomuqueuse Diarrhes Sd du canal carpien ROT vifs +++ constipation ++++ Nervosit et troubles psychiquesROT ralentis +++ Tremblement des extrmits Crampes musculaires Sd Polyuro-polydipsique Ongles cassants

Les examens complmentaires Hormonaux : TSH Morphologiques: us Echo cervicale+++ Cytoponction thyrodienne BIOLOGIE Le dosage de la TSH suffit en premire intension

hyperthyrodie euthyroidie hypothyrodie -Dosage de la TCT???(voir plus loin) -Le dosage de la thyroglobuline na pas de place que pour la surveillance du cancer thyrodien opr MOYENS DIMAGERIE

Echographie+++(doppler) Scintigraphie TDM,IRM Scintigraphie Elle nest plus indique en premire intention depuis lavnement de lechog Mauvaise valeur prdictive de malignit Indique devant TSH basse : examen de 1re intention la recherche dun nodule toxique ou prtoxique hyperfixant De prfrence liode 123

Diagnostique tiologique dune hyperthyrodie (NT ou GMNT) IRM et TDM Pas dintrt dans la caractrisation du nodule thyrodien. tude de lextension mdiastinale. Prcision des rapports avec la trache, loesophage et les vaisseaux. IRM : peu irradiante avec une meilleure rsolution mais reste coteuse.

Indications : - Nodules plongeant - Goitre multinodulaire plongeant - Symptmes compressifs - Cancer thyrodien confirm chographie Examen simple non couteux de pratique courante Ralise en premire intention

Couple un doppler vasculaire Permet: - la dtection, - le diagnostic, - la recherche de signe de malignit, - guide la cytoponction - la surveillance du nodule Lchographie couple au doppler est lexamen de rfrence pour caractriser le nodule thyrodien ++++ tude morphologique et dynamique du nodule Operateur dpendante

lastographie Nouvelle technique Complmentaire lchographie tudie llasticit du nodule thyrodien comparativement au tissu avoisinant Ralise par un appareil dchographie doppler dot dun module dlastographie Image selon une chelle couleur stendant du rouge (mou) au bleu (dur) passant par le vert (lasticit intermdiaire), codant pour la dformabilit tissulaire chographie

Localisation :Sige exact au niveau de listhme / lobe ,en hauteur : Tiers suprieur, moyen, infrieur ou jonction de ceux-ci, En paisseur : antrieur ou postrieur ,externe ou interne . Rapports : Localisation par rapport la capsule et aux structures de voisinage ,recherche une compression (trachale++) ou des conflits postrieurs lors de la dglutition. Forme et volume :Rond ou ovale, nodule est plus pais que large : diamtre antropostrieur (DAP) > diamtre transversal (DT) ,Mesure le volume

chographie chostructure : +++ -Liquide : 1 3% des nodules (98% bnins) : Anchogne , sans paroi propre ou paroi fine et rgulire ,avasculaire au doppler . -Solide : 60% des nodules ,malins dans 20 60% des cas. -Mixte : 25% des nodules, double composante liquide et solide, malins dans 14 25% des cas. chognicit :value comparativement au parenchyme avoisinant -Hyperchogne : rarement malin 1,3% 4% des cas -Isochogne : 3 28% des nodules avec 12 26% malins -Hypochogene : 40 % des nodules avec malignit > 50%

Contours : Nets : rguliers ou irrguliers ,Flous ,Festonns chographie Calcifications: Macrocalcifications priphriques : coquille doeuf Macrocalcifications intranodulaires Microcalcifications punctiformes +++(malignit) Vascularisation: au doppler couleur ou nergie ,aspects classs

en 4 groupes: I . Absence de vascularisation II. Vascularisation pri-nodulaire presque exclusive III. Riche vascularisation pri et intra-nodulaire IV. Vascularisation intra-nodulaire exclusive ou prdominante Adnopathies latero-cervicales chographie

Schma de reprage Critres chographiques prdictifs de malignit du nodule thyrodien En saccorde pour voquer chographiquement la malignit et la bnignit sur la conjonction des signes suivants: - caractre solide et hypochogene du nodule. - limites floues, festonnes ou spicules. - forme quadrangulaire. - effraction capsulaire. - Envahissement des structures adjacentes. - Disparition de la mobilit lors de la dglutition

- Diamtre antropostrieur (AP)> diamtre transverse (T). -Microcalcifications. - Vascularisation de type IV ou III. - index de du duret lev en lastographie - Adnopathie(s) dans les territoires de drainage Prsence de 3 caractristiques : nodule suspect cytoponction choguide Examen simple, peu invasif et bien tolr Divise le nombre de nodules oprs par 4 Doit tre ralise par un oprateur

expriment Reprer au pralable le nodule lchographie Dsinfecter la peau Anesthsie locale non indispensable Introduire laiguille sous chographie tout en visualisant son extrmit ds sa pntration et durant tout lexamen Examen de choix devant toute suspicion de malignit Quels nodules faut-il ponctionner ?

on saccorde pour recommander la cytoponction dans les situations suivantes: 1)Un contexte risque: Antcdent de radiothrapie externe dans lenfance. Histoire familiale de CMT ou NEM2 Antcdent personnel ou familial de maladie de Cowden, de Polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albriht. Taux de calcitonine basal lev deux reprises. Nodule accompagn dune adnopathie suspecte. Nodule dcouvert dans le cadre de lvaluation dune mtastase prvalente.

1)Un nodule risque: Nodule ayant des caractristiques cliniques de suspicion: duret signes compressifs, augmentation de volume en quelques semaines ou mois. Nodule ayant augment de 20% en volume Nodule ayant au moins deux des critres chographiques de suspicion : Solide et hypochogene, microcalcifications, limites/ bords imprcis, formes plus paisse (AT), que large (T), vascularisation de type IV. Nodule repr loccasion dun 18FDG-TEP avec une zone dhypermtabolisme focal. Nodule pour lequel les talements cytologiques initiaux se sont rvls non contributifs, ou comportent une lsion vsiculaire de signification indtermine.

3)En cas de multinodularit sans contexte risque ni nodule risque ( comme dfinis ci-dessus): Nodule dominant 2 cm ( non Kystique pur) au sein dune thyrode plurinodulaire: une cytoponction se justifie pour ne pas mconnaitre une tumeur vsiculaire de grande taille ( correspondant une tumeur pT2) qui peut tre banale lchographie. Rsultats de la cytoponction 1-Cytologie Bnigne:60 80% des cas Le kyste pur, la maladie de Hashimoto ,adnome kystique, La thyrodite de De Quervain. Surveillance

2-Cytologie non formellement bnigne (suspecte):10 30% la lsion folliculaire, adnome cellules de hurthle:, autre: Cellules glandulaires prsentant une anisonuclose. Absence de collode. taux de malignit 25%.Chirurgie 3-Cytologie maligne:=le cancer :5% des cas; taux de malignit 95-100% cancer papillaire ;cancer vsiculaire; cancer mdullaire; cancer anaplasiques; lymphome. Chirurgie++++ 4-Cytologie non significative (in- interprtable): 5 15% prlvement acellulaire; cellules glandulaires normales, mais en nombre rduit Taux de malignit=10 et 20 %.refaire CP si non concluante

chirurgie Le dosage de la calcitonine est-il indispensable devant tout nodule thyrodien ? La CT est un marqueur sensible, non spcifique du CMT Sa valeur est accrue dans presque 100 % des CMT Sa dtection Conduit une chirurgie adquate Amliore le pronostic du CMT ? Sa valeur est aussi accrue (faux positifs)

Chez l'obse et les fumeurs et anciens fumeurs Dans les hyperplasies des cellules C Dans des cancers extrathyrodiens Dans linsuffisance rnale, les hypergastrinmies, les sepsis (interfrence avec proCT) Le dosage de la Calcitonine est-il

indispensable devant tout nodule thyrodien ? RECOMMANDATIONS DE LA SFE Nice, octobre 2009 Le dpistage du CMT sporadique par le dosage systmatique de CT ne remplit quune partie des critres requis par lOMS Afin dviter des prises en charge thrapeutiques inadaptes, mesurer la CT Dans un contexte hrditaire connu de CMT, de flush, de diarrhe motrice Localisation tiers moyen tiers suprieur dun nodule (cellule C) En cas de suspicion de malignit (nodule cliniquement, chographiquement ou cytologiquement suspect) De principe avant toute intervention pour goitre ou nodule

Qui oprer ? Nodule malin Nodule suspect de malignit cytologie : classe 5 et 6 de Bethesda augmentation franche de la calcitonine Nodule qui augmente de volume > 20% Gne esthtique ou fonctionnelle Nodules plongeant ou endothoraciques Nodule chaud ou GMNT Nodule >3cm

Quelle intervention ? nuclation et thyrodectomie subtotale non recommandes Lobectomie inadapte en cas de cancer inadapte la prvention des rcidives Privilgier la thyrodectomie totale++++

indispensable en cas de cancer recommande en cas de dystrophie bilatrale des risques des contraintes ultrieures (fibrose paralysie rcurentielle ;hypoparathyroidies.). abandonnes La surveillance Surveillance

Clinique, TSH, Echographie Nouvelle cytoponction? Si rsultat indtermin ou Si suspicion clinique ou chographique dvolution Quand surveiller? Contrle 6-12 mois Puis tous les ans pendant 2-3 ans puis espacer la surveillance Le traitement hormonal frnateur est-il vraiment utile en cas de dystrophie nodulaire de la thyrode ?

La TSH est un facteur permissif de la goitrognse et de la nodulognse thyrodienne Pas de goitre et de nodules chez les hypopituitaires Exprimentalement, la TSH favorise La croissance cellulaire La multiplication Et l'organisation en follicules L'expression des facteurs locaux de la croissance tissulaire (EGF, TGFb, ...) est amplifie par TSH Quelle place pour lhormonothrapie frnatrice? Les traitements frnateurs prolongs, abaissant la TSH en dessous des

valeurs usuelles, entrainent une thyrotoxicose infraclinique, un risque de complications cardiaques (fibrillation auriculaire, augmentation de la morbidit et mortalit cardiovasculaires) et osseuses (dminralisation, ostoporose) en particulier chez les femmes en priode au-del de la mnopause. Les traitements modrment frnateurs abaissant la TSH des valeurs proches de la limite infrieure des valeurs usuelles ont aussi une efficacit dmontre sur la morphologie thyrodienne. Ainsi une hormonothrapie par la lvothyroxine modrment frnatrice (concentration de la TSH = 0,2 0,6mU/L):

a) peut tre indique chez: - les patients prsentant un nodule thyrodien rcent, collode, stable ou volutif, sans vidence dautonomie, et vivant dans une zone de carence iode. - les patients jeunes(<40 ans) ayant une dystrophie thyrodienne nodulaire, en particulier les femmes ayant une grossesses et dans les familles ou se constituent des goitres plurinodulaires ayant conduit des interventions chirurgicales. b) nest pas justifie chez la majorit des patients, et en particulier chez les femmes post-mnopausiques.

c) est contre-indique chez les patients ayant une TSH<0,5 mu/l un goitre Multinodulaire constitu, prsentant une ostoporose, une pathologie cardiaque ou une affection chronique intercurrente. Dans tous les cas, la prescription dun traitement frnateur par la lvothyroxine doit tre prcde dune valuation de la balance risquebnfice lchelle individuelle. La tolrance lors de la surveillance, afin de juger de lopportunit de sa prolongation ou de son interruption En conclusion Lchographie et le bilan biologique sont les premiers examens raliser devant un nodule thyrodien Lchographie couple au Doppler est la base de la conduite tenir pratique

La cytoponction choguide reste lexamen le plus sensible sa malignit Dans le cas contraires et devant un bilan biologique normal, une surveillance simpose Un nodule est suspect dtre bnin jusqu preuve du contraire Oprer des cancers et non pas des nodules La chirurgie est faite pour gurir MERCI

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