Horowitz - Traumatys | Trauma Services

Lintgration thrapeutique pour lSPT Dre Louise Gaston, PhD Danile Lapointe Formatrice Directrice clinique de TRAUMATYS Prsentation Prsentation du C.V de Louise p. 12 Et du mien Lexprience des consultants TRAUMATYS 2 ans de supervision clinique, post-matrise 5 ans de pratique clinique, post-matrise

Connaissance des modles thrapeutiques majeurs Compltion de la formation avance de 2 ans en SPT de TRAUMATYS Devenir consultant Avoir particip aux 4 premires activits de formation continue, en salle ou en ligne tre prt dbuter la supervision spcialise offerte par TRAUMATYS, en petit groupe ou individuellement Prsenter les qualits psychologiques requises pour soigner lSPT

efficacement, selon les critres de TRAUMATYS (aucun trouble anxieux, aucun SPT pass, colre go-syntone, maturit, travail dquipe, etc..) Communiquer avec Lucie Lamarche [email protected] ou au 514.272.3326 Introduction Avant tout, ne causer aucun tort. LSPT est une merveilleuse opportunit pour comprendre la psych humaine Dans le DSM-III, lSPT est lune des rares catgories diagnostiques labores

partir de perspectives thoriques (surtout le modle dHorowitz et celui du conditionnement classique) ainsi que dobservations phnomnologiques Dans le DSM-III et le DSM-IV, lSPT tait classifi comme un trouble anxieux Dans le DSM-5, il est classifi dans une nouvelle catgorie part lie aux ractions un vnement traumatique ou un stresseur Dans le DSM-5, lSPT est considr plutt comme un trouble structurel quune phobie ou une rponse de peur (voir Freidman, 2014; National Center for SPT) Ainsi, un SPT lger du DSM-5 est plus svre quun SPT lger du DSM-IV Introduction LSPT est un trouble structurel, impliquant les dimensions neurologique, comportementale,

cognitive et intrapsychique dune personne Comme lSPT comporte un submergement, des mcanismes de dfense sont mis en branle automatiquement : lvitement, la distanciation face soi-mme et au monde, confusion, projection, etc. Introduction LSPT nest pas un trouble dissociatif La dissociation doit aussi tre considre au-del de la svrit de lSPT, car la dissociation induit des rponses neurobiologiques, psychologiques et comportementales diffrentes que sil y a un

SPT sans dissociation Le DSM-5 a dailleurs cr, au-del du diagnostic dSPT, une sous-catgorie dSPT avec symptmes dissociatifs Modles analytiques p.25 Modles dynamiques pas analytiques freudiens Les obstacles majeurs lemploi des modles psychanalytiques pour comprendre lSPT sont nombreux (Pearlman & Saakvitne, 1995) : Le rejet de la thorie de la sduction par Freud au bnfice du modle libidinal

Ladhrence dogmatique au dernier modle de Freud par ses successeurs Lattitude autoritaire de nombreux psychanalystes Modles analytiques p.25 La mprise quant au concept de la neutralit thrapeutique dfinie en tant thrapeute-cran : La neutralit nquivaut pas tre distant, dsengag, ou pire encore, car ces attitudes sont en soi contrtransfrentielles. La

neutralit quivaut une mise en rsonance au patient, avec une acceptation de tous les aspects contradictoires du patient. Telle que suggre par Kernberg, la neutralit consiste se positionner au centre de soi, gale distance de chaque ct du conflit. La non-considration des significations personnelles de lvnement traumatique pour le psychothrapeute. Modles dynamiques p.28

Cest partir de ce modle qui ont tabli DSM/ quils ont labor le diagnostic DPTD Le modle dHorowitz (1976, 1984, 2001) : Limit en 12 sessions Horowitz a t le premier introduire la thorie de linformation des concepts psychologiques pour comprendre lSPT : Toute information peut avoir une origine interne ou externe Toute information peut correspondre une motion, une cognition ou une sensation. Peut tre des sensations, etc. Tout organisme est un systme est un systme dinformation et toute information doit tre accommode

Le modle dHorowitz (1976, 1984, 2001) Psychiatre et psychanalyste fait un travail dintgration Son modle est fonction Du pass Du prsent De la situation traumatique A commenc par la thorie de linformation qui sapplique diffrentes sciences et thorie des systmes Phases conduisant un SPT Selon Horowitz, trois phases psychologiques

suivent un vnement traumatique, ou tout vnement significatif, pouvant mener un SPT : Phase dalarme Phase dintrusion Phase de dni Phase dalarme Selon Horowitz, la phase dalarme survient durant lvnement ou tout de suite aprs. Les ractions sont la peur, la colre, la rage et limpuissance, ou le choc (dni total). La personne peut se dire : je vais mourir ou a

ne peut pas marriver ou mon mari nest pas mort. Lintensit de ces ractions indique sil y aura SPT. Ces ractions sont aussi appeles dtresse pritraumatique, et les tudes empiriques dmontrent que son intensit prdit lSPT et sa svrit. Phase dintrusion Selon Horowitz, la phase dintrusion se caractrise par : Des ides et motions intrusives concernant lvnement traumatique Une dtresse psychologique et physiologique suite des

stimuli en lien avec lvnement Des cauchemars Des affects intrusifs, dysphoriques et flottants Phase de dni Selon Horowitz, la phase de dni vise : Regagner un certain contrle Rduire lanxit Dsactiver les motions dysphoriques et Retourner au soi prexistant La phase dni recourt la suppression (automatique) et lvitement (volontaire) La dpense dnergie ncessaire aux mcanismes de suppression puise les

ressources internes, laissant peu de place aux activits quotidiennes. Oscillation entre les phases La phase dintrusion revient avec force quand : La personne est puise de mettre en place la suppression Un stimulus conditionnel traumatique survient Osciller entre les phases dintrusion et de dni nimplique pas ncessairement un SPT ; cela peut suggrer un travail dintgration. Un SPT survient lorsque ces phases sont en de du contrle de la personne, lorsque loscillation est involontaire. Sil y a approche (volontaire) plutt quintrusion et

suppression (involontaire), sans submergement, il ny aura pas dSPT. Le modle dHorowitz (1976, 1984, 2001) Une psychothrapie brve dorientation dynamique pour soigner lSPT, remettant ainsi sur la scne clinique lSPT et son traitement au sein de la communaut des professionnels en sant mentale Il sagit dun modle thrapeutique de 12 sessions pour : LSPT aigu Sans comorbidit Chez un adulte fonctionnel Notons ici quHorowitz est le seul expert en SPT identifier des critres de slection clinique, et ce afin dviter tout submergement chez les patients et donc de ne pas crer deffets iatrognes

sa clinique au Langley Porter Psychiatric Institute de lUniversit de Californie San Francisco, cette thrapie dynamique brve ne pouvait tre offerte qu 5 % des personnes. Pourquoi ? Pc les autres ne remplissaient pas les critres Ses objectifs sont La rtention dun sentiment de comptence et destime de soi Lacceptation des limites inaltrables prsentes en ce monde * La continuation dactions adaptes, dont la relation autrui but on continu dtre fonctionnel Le dveloppement de nouvelles actions et nouvelles relations adaptes il faut quil y ait

une appropriation de cette nouvelle information. Les thrapies dynamique perdurent au long des annes Ses objectifs sont La reconnaissance de lvnement traumatique comme une opportunit vers la maturit Quand nos patients nous disent que a parait ridicule, mais le traumatisme leur a permis de changer, cest intgr Ils ont les habilets internes, ils ont rgl leur colre, etc. Ils ne vont plus dans des tats externes, par ex, ils vont dans une situation risque se protger et a demande la rsolution des conflits, la rsolution de conflits et changer leur reprsentation interne et la dernire chose changer ce sont

les cognitions et de leur faire voir le contraste du pass et de lici et maintenant, ex, moi je ne suis pas capable de-ci et de, hors moi ce que je vois de toi cest tu es capable de taffirmer sans devenir enrager ni de dmissionner et la ralit est tout autre, maintenant tu es capable de ngocier Horowitz 2 hypothses de base 1 Tout est systme Lvnement traumatique est de linformation 2 Tout vnement nouveau est une information, donc intgre

= assimilation ou accommodation pour intgration Reviens Piaget Trouble de personnalit Tous les mcanismes de dfense sont en place et voient tant les blessures du pass que celles actuelles Augmentent les dfenses SPT quand il y a un chec de lassimilation des dfenses Inconsistant avec ce qui prexiste Le systme augmente le A

Trouble de personnalit Laccommodation permet la gurison du SPT De transformer linformation Le systme senrichit Permets un travail psychique que tu transformes Tu tarrtes, tu penses Cest congruent Laccommodation = transformation rsilience SPT linformation ne peut ne pas tre assimil Lobjectif Cest lintgration soit par Assimilation Accommodation

Il va cependant y avoir une oscillation entre L`vnement traumatique par les symptmes Par le Self prexistant Les gens peuvent passer de lun lautre Modles dynamiques dHorowitz p.28 Selon Horowitz, le soi est compos de multiples reprsentations internes de soi et dautrui (schmas), comportant des affects spcifiques et des cognitions particulires. Il ny a pas de reprsentation de soi sans une reprsentation dautrui correspondante et un affect associ :

Selon Horowitz p.28 Soi - Affect - Autrui victime - espoir* - sauveur victime - peur - agresseur en besoin - espoir - en ressources gentil - joie - bienveillant dangereux - colre - vulnrable, etc. - etc. - etc. Horowitz les appelle role relationship models ou les modles de rle relationnel. *(lespoir correspond un apaisement.) Modles dynamiques dHorowitz p.28

Selon Horowitz, si une nouvelle information significative charge daffects diffre trop des reprsentations internes prexistantes du soi Cette information ne peut tre assimile. Horowitz propose que cette information demeure encode sous une forme mnmonique active, lui permettant dtre intgre ultrieurement la mmoire long terme Ces mmoires actives (ce sont les symptmes de SPT) provoquent les symptmes de reviviscences rptes, de cauchemars et de pseudo-illusions ou pseudo-hallucinations

Modles dynamiques dHorowitz p.28 Pour Horowitz, ce processus est adaptatif, forant la considration du vcu traumatique Il voit un SPT comme un processus adapt pc quun SPT a se revit, et linformation cest la perte il faut apprendre faire face la mort. La psych est en train dintgr une information importante, pour intgr un SPT la psych est majeur donc aucune technique rapide ou simple naborde ltre humain de la maturation Les maladies mentales nous donnent des signes de

dsquilibres et on aborde ltre humain sous toutes les options, et lorsque vous verrez les rmissions chez Traumatys, 96% en moyenne 9 mois et plus Modles dynamiques dHorowitz p.30 Lors dun SPT, la personne oscille entre la rexprience et lvitement Ces oscillations sont involontaires Lintgration de linformation traumatique au systme prexistant ne peut soprer que via des oscillations volontaires, entre linformation traumatique et les reprsentations internes prexistantes de soi et dautrui Linformation traumatique est discordante des

reprsentations internes prexistantes Qu'est-ce qui les amne dans le SPT osciller? Lorsquil se passe quelque chose dans le monde interne et/ou externe qui va ractiver lvnement Flashback Revisvicence Intgration La rsolution demande une oscillation

volontaire Et dois passer par le Self traumatis Les gens forts peuvent faire les deux Ont une force interne pour tolrer le ngatif On peut passer par la rexprrience de lvnement traumatique Cest un raccourci pour transformer la structure Ce quon ne peut pas faire avec les Troubles Per. Comment faire lintgration? Assimilation (Piaget) Se fait quand je reconnais ce qui sest pass Accommodation Je ne reconnais pas ce qui se passe, car le

systme a chang Lcart est trop grand ex. Au cours de mon enfance, tout est beau Me fait tabasser Comment faire lintgration? Ne corresponds plus avec mes reprsentations

internes de Soi comme tant Vulnrable Que les gens sont mchants Selon Horowitz lcart trop grand Pas dassimilation = SPT Il faut accommoder le systme prexistant pour que le traumatisme soit intgr Ce sont les gens qui nont pas de trouble de personnalit En thrapie Dans un premier temps, Mettre en place les oscillations volontaires En parler graduellement Faire de lvitement volontaire

Faire en sorte que loscillation passe par leur contrle Lobjectif Au dbut, les gens peuvent tre dstabiliss pour quelques jours, puis ils vont toujours penser par eux-mmes tout en tant capables de tolrer, donc Oscillation volontaire But Capable de tolrer en se dveloppant de nouvelles structures

Modles dynamiques dHorowitz p.30 Le soi doit donc accommoder sa structure, en altrant les reprsentations prexistantes ou en adoptant de nouvelles reprsentations de soi et dautrui, afin que linformation traumatique puisse ensuite tre assimile la structure psychologique Lors dun SPT, des mcanismes de dfense sont mis en place, consciemment ou non, pour viter la rexprience posttraumatique Ces mcanismes de dfense vitent aussi la reconnaissance des conflits non rsolus qui furent ractivs par lvnement traumatique (mme si la personne dit : je pensais avoir rsolu cela.)

Modles dynamiques dHorowitz p.30 Ces conflits non rsolus empchent lintgration de linformation traumatique Les conflits impliquant les reprsentations internes perturbes par lvnement traumatique doivent donc tre rsolus pour que lSPT se rsorbe compltement Pour ce faire, les mcanismes de dfense, protgeant la conscience des reprsentations internes et des affects dysphoriques associs ces conflits, doivent tre interprts par le psychothrapeute et dlaisss par la personne Les parties rejetes de soi et dautrui doivent tre acceptes

La "tendance la compltion", inhrente tout tre humain, impose chacun la ncessit de considrer tout matriel traumatique La thrapie brve dHorowitz 3 phases (p.75) Phase A. La mise lpreuve (testing) Phase B. La perlaboration (working- through) Phase C. La clture (termination) Travail dintgration et les 3 sont aussi importantes lune que lautre

Phase A. La mise lpreuve (testing) Obtenir de linformation prcise sur la survenue de lvnement traumatique et les ractions de la personne celui-ci Expliquer lSPT (oscillation involontaire entre rexprience et vitement, avec une altration des penses et des motions et une activation surleve) Obtenir lhistoire de la personne et la relier aux dtails de lvnement traumatique (pour soi-mme et possiblement pour la personne aussi) Obtenir de linformation prcise sur la situation de vie actuelle de la personne et la relier aux dtails de lvnement traumatique

(pour soi-mme et possiblement pour la personne aussi) Phase A. La mise lpreuve (testing) Identifier le style de personnalit et les mcanismes de dfense privilgis par la personne, afin dintervenir en fonction de ceux-ci Aider moduler les affects submergants de la personne Valider lutilit dviter les stimuli conditionnels post- traumatiques provoquant une anxit submergante et inutile Dvelopper ainsi une alliance, tout en procurant une relation calme et scuritaire la personne

Phase B. La perlaboration(working-through) Pour rsoudre lSPT, la personne doit osciller volontairement entre le vcu traumatique et son vitement, afin de permettre une intgration (le point central du modle thrapeutique) ltat de conscience usuelle, revisiter lvnement traumatique, en amenant la personne rprouver les affects et les penses mergentes Le fait de reviser son exprience traumatique en dtail permet au patient dacqurir une comprhension + grande des ses motions et des significations de lvnement Identifier et altrer les reprsentations internes

charges affectivement en les diffrentiant de la ralit Phase B. La perlaboration(workingthrough) * Si la personne devient plus anxieuse et a plus de souvenirs post-traumatiques pour une ou deux journes seulement, tout est beau ; linformation traumatique merge, mais sans submergement. Toutefois, si la personne est perturbe pour plus de deux jours, cela indique que la rvision exprientielle tait prmature, submergeante et non thrapeutique. Un travail structurel doit tre fait pendant des

mois. Phase B. La perlaboration(workingthrough) Poursuite le traitement des informations motives et idationnelles lies lvnement traumatique Diffrencier les fantaisies (cognitions incorrectes) de la ralit Reconsidrer le focus vers une mise en lien de lvnement traumatique avec les vnements et relations passs Travailler sur les significations associes lvnement traumatique, en abordant les mcanismes de dfense employs, les conflits ractivs Ainsi, la rsolution des conflits passs et actuels, il adopte des MD et des M dadaptation + mature

Il pourra ainsi prendre de nouvelles dcisions et sengager dans des actions dadaptation Phase B. La perlaboration(workingthrough) Interprter les manifestations transfrentielles interfrant avec la considration de linformation, en les reliant vnement traumatique et aux relations passes significatives (ignorer les ractions transfrentielles) Reconnatre ses propres ractions contre-transfrentielles et sen dgager Rviser les modles relationnels internaliss, aprs avoir identifi les reprsentations internes de soi et dautrui inadquates (incorrectes et

maladaptes) Aider la personne laborer de nouveaux plans ralistes pour le futur Reconnatre, avec la personne, la rsorption de lSPT Phase B. La perlaboration(workingthrough) Lun des points importants du modle dHorowitz est la triangulation entre les caractristiques et les affects associs au vcu de lvnement traumatique, aux relations aux parents dans lenfance et la relation au psychothrapeute

Des interprtations associatives doivent tre offertes la personne entre les expriences/reprsentations de deux de ces trois points la fois vnement traumatique Parents dans lenfance Psychothrapeute (le soi est au centre, videmment) Phase B. La perlaboration(workingthrough) Idalement , les trois types dassociations possibles sont interprts :

La raction lvnement traumatique et la relation au psychothrapeute La relation au psychothrapeute et la relation aux parents La relation aux parents et la raction lvnement traumatique Je comprends que les insultes du voleur vous aient choqu compte tenu que votre pre vous abaissait. Naturellement, vous craignez que je vous abaisse aussi. Phase C. La clture (termination) Prvoir la fin de la thrapie Quelques semaines avant la fin, il importe de rappeler la personne que

les sessions se termineront bientt afin de sy prparer Reconnatre les gains thrapeutiques Il importe de souligner cognitivement les changements obtenus, car la personne peut avoir chang plusieurs niveaux (comportemental, motionnel, relationnel, adaptatif, etc.) sans sen rendre compte, ayant des penses injustifies face soi. Dit simplement, la dernire chose changer est le concept de soi Il importe aussi de fournir des exemples concrets de ces changements, manifests lors de situations rcentes Phase C. La clture (termination) Il importe de reconnatre la participation active de la personne ces changements

et, si la personne souligne notre contribution, nous pouvons lentendre et laccepter, car cela est rel. Aborder la rexprience dune perte via la perte du thrapeute et la relier lvnement traumatique (surtout dans les cas de deuil) Nous pouvons aussi partager le bonheur que nous avons eu connatre et accompagner la personne ainsi que le chagrin sil y a lieu. Recevoir la gratitude de la personne et offrir la sienne Horowitz est clair quun petit cadeau saccepte avec courtoisie, car la personne nous offre ainsi un peu delle-mme, soit elle-mme quelle considre dornavant comme tant suffisamment valable pour loffrir. Cest aussi une faon de demeurer un peu avec nous sans avoir maintenir la relation. Offrir des recommandations de sant psychologique pour le futur

Phase C. La clture (termination) Encourager le patient pratiquer les nouveaux modles dfensifs, cognitifs et comportementaux jusqu ce quils deviennent automatiques Identifier de nouvelles attitudes face aux preuves de la vie Puis, aborder les enjeux de la fin de la thrapie Prsentation dric selon le modle dHorowitz

Pour Horowitz 2 Reprsentations Positive Ngatif Cest invitable et pour chacun il y un une reprsentation de l`autre toujours forme partir de lexprience, par contre il ne donne aucune reprsentation interne cible telle estime de soi Toutefois un autre modle en donne, soit le modle dEsptein

Le modle dEpstein (1991) p. 23 Epstein propose une thorie du soi cognitive exprientielle dynamique : Chacun se construit une thorie personnelle propos de soi et du monde Chaque thorie personnelle se dveloppe via une interaction entre lexprience et la conceptualisation Si tout se droule bien au gr dassimilations et daccommodations notre thorie personnelle devient de plus en plus diffrencie (complexe) et intgre (ses divers lments interagissent et sont activs conjointement)

Si notre thorie personnelle est incapable de remplir ses fonctions sous limpact dun stress important, une anxit leve merge Si nos tentatives dadaptation chouent, une dsorganisation de notre thorie personnelle sen suit Le modle dEpstein(1991) p. 23 Epstein (1991) propose quatre fonctions de base une thorie personnelle, avec leurs schmas associs : Trs important, car Horowitz ne la pas Maintenir une balance favorable entre plaisir et douleur (Freud) = > Le monde est bienveillant vs.

Le monde est malveillant Maintenir une thorie cohrente de soi et du monde (Rogers) = > Le monde est significatif (prvisible, contrlable et juste) vs. Le monde est non insens (capricieux, incontrlable et injuste) Le modle dEpstein (1991) p. 23 Maintenir lestime de soi (Adler and Allport) ils se sentent incomptent indsirable, etc. = > Le soi est valable (comptent, aimable, bon, puissant, dsirable)

vs. Le soi est peu valable (inadquat, mauvais, impuissant, indsirable) Ces trois fonctions-schmas proviennent de Janoff-Bulman (1989) Maintenir la mise en relation autrui (Bowlby) = > Les gens mritent notre confiance et notre relation eux vs. Les gens ne mritent pas notre confiance et notre relation eux

Le modle dEpstein (1991) p. 24 Le modle dEpstein (1991) pour comprendre lSPT (suite) : dit dune autre faon ce que dit Horowith Reprsentation ne peut tre maintenu Lorsque notre thorie personnelle ne peut plus effectuer ses fonctions, elle passe du positif au ngatif, un niveau prconscient Lors dun SPT, la plupart des fonctions et leurs schmas associs sont mis sous attaque, forant un changement vers le ngatif un niveau prconscient et une altration des schmas de base sur soi et le

monde Le modle dEpstein (1991) p. 24 Pour regagner un sens minimal de cohrence interne, une tentative de rsolution senclenche, provoquant lune de ces diverses stratgies : Modle dHorowitz similaire Une rsolution adapte senclenche grce une accommodation du systme conceptuel par lintgration des cts positif et ngatif des schmas

Le modle dEpstein (1991) p. 24 Une rsolution maladapte se met en place sous forme dune: Exemple demeurer chez soi, tre incapable de sortir Gnralisation de la rponse de peur Gnralisation de la rponse de colre Gnralisation du retrait (autrui, travail, activits, etc.) Dissociation qui fonctionne pour se protger Dfense dappropriation du traumatisme (on le fait soi) (comme certaines filles incestues deviennent des prostitues,

car se sentant dornavant impuissantes ne pas subir des relations sexuelles indsirables, elles le font au moins maintenant avec les clients choisis et elles en retirent un certain bnfice financier) Une absence de rsolution mne une dsorganisation du systme conceptuel Le modle dEpstein (1991) p. 24 Cette dernire section est particulirement aidant pour comprendre lensemble des adaptations aux vnements traumatiques Ce modle souligne limportance daider la personne reconnatre exprientiellement les deux cts de

la ralit (positif et ngatif), tant en soi quen autrui, et ainsi permettre leur intgration Lintgration rfre ici une solide association des deux cts, ce qui mne leur activation subsquente ncessairement conjointe, se contrebalanant lun lautre Horowitz (1984) en parle dailleurs substantiellement Lefficacit comparative p. 82 Brom et al. (1989) ont conduit le seul essai clinique contrl incluant une thrapie dynamique pour soigner lSPT. Les sujets (N = 112), prsentant seulement un SPT, ont t rpartis au hasard entre quatre conditions :

La dsensibilisation systmatique Lhypnose La thrapie dynamique brve dHorowitz Une liste dattente (groupe contrle) Les traitements ont dur 14 20 sessions selon les besoins prsents Lefficacit comparative p. 82 Les rsultats ont indiqu que : Tous les traitements furent efficaces de manire quivalente Tous les traitements taient suprieurs la liste dattente Ne reoit aucun traitement avant des mois (groupe contrle) Il y eut une tendance ce que la dsensibilisation systmatique et

lhypnose rduisent davantage la rexprience et lhyperactivation, alors quil y eut une tendance ce que la thrapie dynamique brve rduise davantage lvitement Les effets de la thrapie dynamique brve taient graduels Une amlioration clinique de lSPT fut observe pour 60 % des sujets traits (pour 25 % des sujets en attente) Lefficacit comparative un suivi de 3 mois aprs le post-test, les effets sur le Impact of Event Scale furent : 1.1 pour la dsensibilisation systmatique 1.2 pour lhypnose 1.3 pour la thrapie dynamique brve

0.3 pour la liste dattente La limite majeure de cette tude est lemploi unique dune mesure subjective de lSPT, ce qui tait coutume lpoque Lefficacit comparative Quoique leur efficacit soit usuellement similaire, lefficacit des thrapies cognitivo comportementales et celle de la psychothrapie dynamique suivent des cours divergents Les thrapies cognitivo comportementales induisent une rduction symptomatique plus rapide que la psychothrapie dynamique (de

quelques sessions seulement) dans les essais cliniques (e.g. Thompson et al., 1987). Sur 12 sessions la 6e, tu trouves une rduction symptomatique et dynamique la 10e session Les bnfices de la psychothrapie dynamique sont maintenus pendant des annes et augmentent mme au fil du temps, alors que les bnfices des thrapies cognitivo comportementales seffritent graduellement (Shedler, 2010) Lefficacit comparative Quant Dr Gaston, ces rsultats indiquent que ces diverses modalits thrapeutiques gagnent tre intgres, lorsque la situation le requiert, car elles semblent tre

complmentaires et induire diffrents processus de changement Lefficacit comparative Psychothrapie versus pharmacothrapie : Une mta-analyse de lefficacit de divers types de traitement pour lSPT (van Etten & Taylor, 1998) a dmontr que les traitements psychologiques sont plus efficaces que les traitements pharmacologiques et quils sont associs un taux moindre dabandon, soit 14 % versus 32 % TRAUMATYS Compte tenu des SPT svres, de la comorbidit et des limitations fonctionnelles des personnes se prsentant, lajout dune mdication psychotrope est souvent requis pour rduire

lactivation submergante et rduire les symptmes interfrant avec le fonctionnement 2e Journe Fondatric e de Traumatys La psych othrapi Dre Loui

se e intgra tive Gaston ( 1995) La psychothrapie intgrative (1995) p.85 90 % des stages universitaires en psychothrapie comprennent une formation en psychothrapie intgrative (Lampropoulos & Dixon, 2007) En 1991, Dr Gaston a fond TRAUMATYS, une clinique spcialise dans lvaluation et le traitement de lSPT

Dr Gaston a tudi deux ans avec Dr Mardi Horowitz, auteur de Stress Response Syndrome (1976, 1984, 2001) Lors dtudes postdoctorales lUniversit de Californie San Francisco portant sur La recherche valuative et sur lalliance Le stress post-traumatique, dont le modle thrapeutique dHorowitz Lvaluation systmatique de lSPT dans le cadre de la National Vietnam Veterans Research Study commande par le Congrs amricain La psychothrapie intgrative (1995) partir de son exprience clinique TRAUMATYS et ses

connaissances thoriques et empiriques, Dr Gaston a dvelopp un modle intgratif de psychothrapie pour soigner lSPT (psychodynamique, humaniste, cognitif, comportemental et neurobiologique ), afin de pouvoir rpondre aux besoins thrapeutiques de presque toutes les personnes se prsentant TRAUMATYS Ainsi, la plupart du temps, les personnes consultant prsentent un SPT svre, plusieurs troubles comorbides, des limitations fonctionnelles svres (incapacit de travailler depuis la survenue de lvnement traumatique, incapacit dtudier, incapacit de soccuper de sa maison, etc.) et un trouble de la personnalit selon les modles de Masterson ou Bowlby La psychothrapie intgrative (1995) p.

85 Le modle intgratif pour soigner lSPT de Dr Gaston (1995) est bas sur le modle dynamique dHorowitz et comporte trois phases : Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Phase B. Intgrer lvnement traumatique la structure psychologique

Phase C. Prvenir une rechute et terminer la psychothrapie Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Lobjectif du thrapeute est : La reconnaissance du soi traumatis en reconnaissant la dtresse psychologique par : Des reflets empathiques De linterprtation de sa dtresse Puis, lacceptation que le soi ait t traumatis et que

sa dtresse psychologique est donc lgitime Par ex. dpression svre qui va bien peut durer ++ +mois On peut mme faire de la confrontation Prsenter leur contradiction Pas dalliance pas capable Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Le regain de contrle, sur les mondes internes et externes, aide rduire lanxit, alors que la reconnaissance du soi traumatis suscite lanxit

Il importe que la personne ait regagn un certain contrle, et donc acquis une baisse dactivation neurobiologique, avant dinitier les interventions visant aider la personne reconnatre son soi traumatis Par aprs, il y aura une oscillation entre ces deux catgories dintervention, que lon pourrait nommer de support et dexploration, lune contrebalanant lautre Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Afin daider la personne regagner du

contrle, il importe de : duquer propos de lSPT et du processus thrapeutique Sassurer que les attentes thrapeutiques soient ralistes (on ne redevient jamais comme avant, mme si lSPT se rsorbe) Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Rduire lactivation leve en encourageant la

personne Sassurer de sa scurit physique Rduire son exposition indue des stimuli post-traumatiques Obtenir un soutien affectif et logistique Limiter les demandes internes et externes (tches faire, etc.) Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Rduire les critiques internes de soi

Amliorer Augmenter les soins apports soi-mme la frquence des vnements plaisants Identifier les problmes courants et rgler ceux pouvant ltre Prendre

une mdication psychotrope si ncessaire Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Renforcer les stratgies dadaptation adquates dj employes Recadrer cognitivement la contribution de la personne lvnement traumatique (toute implication fcheuse ne doit pas tre mentionne, sauf la fin de la

psychothrapie) Denseigner linattention slective telle quune technique de respiration Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Explorer lSPT et les symptmes comorbides, ainsi que les limitations fonctionnelles et les activits journalires de la personne Procurer de lempathie envers la dtresse de la

personne et interprter doucement les mcanismes de dfense mis en uvre pour la contrer Obtenir une description dtaille, non exprientielle, de lvnement traumatique, ainsi que de ce qui la prcd et suivi Phase A. Regagner du contrle et reconnatre le soi traumatis Obtenir une anamnse complte de la personne et une description de sa situation actuelle dtaille afin de dvelopper une comprhension suffisante de la structure intrapsychique de la personne (ses capacits de modulation

des affects, ses capacits relationnelles et ses reprsentations internalises de soi et dautrui) Grce ces interventions, une alliance thrapeutique suffisamment solide devrait sinstaller au sein dune relation thrapeutique scuritaire Phase B. Intgrer lvnement traumatique Tout en poursuivant limplantation de la phase A

si ncessaire, il sagit de : Rviser exprientiellement lvnement traumatique, ltat usuel de conscience afin didentifier les thmes requrant un travail approfondi, Toutes les techniques recommandes par Horowitz pour cette phase de psychothrapie sont employes ici et/ou

Phase B. Intgrer lvnement traumatique Rviser les reprsentations internes de soi et dautrui dvelopps au cours de lenfance, ainsi les conflits non rsolus et les dficits structurels ractivs par lvnement traumatique, afin de mettre en place les conditions propices lintgration du matriel traumatique la structure psychologique de la personne nouvellement accommode, permettant ainsi lassimilation

de linformation traumatique ayant cr lESPT Phase B. Intgrer lvnement traumatique Une technique de rvision exprientielle (idalement lhypnose introspective, bloque limage, etc., voir la prochaine formation) est employe si lSPT est actif ou La signification de lvnement traumatique pour la personne nest pas encore vidente (les raisons pour

lesquelles cet vnement prcis a caus un SPT chez cette personne) Phase B. Intgrer lvnement traumatique Horowitz suggre dassocier, deux deux, trois aspects de la personne : Le vcu de lvnement traumatique Le vcu de la relation aux parents dans lenfance

Le vcu de la relation au psychothrapeute Phase B. Intgrer lvnement traumatique Lexprience clinique nous indique un quatrime aspect : Le vcu de la relation actuelle la personne la plus intime Certaines personnes ne sont aucunement disposes

aborder la relation leurs parents, mais elles acceptent facilement dexplorer la relation actuelle une personne intime. Dune faon ou dune autre, les reprsentations internes perturbes par lvnement traumatique sont travailles et altres vnement traumatique Parents dans lenfance Personne intime Psychothrapeute (le soi est au centre)

Autrement dit Quest-ce que lvnement traumatique a veill de la structure interne Du pass et Du prsent de la personne La phase C. Prvenir la rechute et terminer la psychothrapie Prvenir la rechute Aprs la rsorption de lSPT ou sa diminution maximale (compte tenu des caractristiques et

circonstances de la personne), il importe de : Reconnatre les gains thrapeutiques et la participation active de la personne Assurer lautomatisation des gains via une rptition des habilets acquises en fonction des vnements de la vie (les nouvelles stratgies dadaptation, ractions spontanes et reprsentations de soi et dautrui) La phase C. Prvenir la rechute et terminer la psychothrapie

Aborder nouveau les significations de lvnement lors de la survenue de stresseurs Prvenir une rechute en anticipant exprientiellement la matrise des ractions de la personne lors dun vnement traumatique futur Par exemple, les caissires de banque dont lSPT est compltement rsorb et qui sont prtes retourner dans cet environnement risque lev doivent se prparer vivre un tel vnement nouveau

La phase C. Prvenir la rechute et terminer la psychothrapie Aborder lvnement traumatique comme ayant t une opportunit, un dfi surmont avec comptence, plutt quune menace Lorsque la psychothrapie est russie, la personne aborde cela spontanment :

maintenant, je suis content que a me soit arriv. La phase C. Prvenir la rechute et terminer la psychothrapie Valider une vision plus raliste du sens defficacit personnelle, en considrant les limites inhrentes la ralit externe et interne Aborder la fin de la psychothrapie en rvisant les gains, en identifiant les vulnrabilits qui demeurent et en

invitant la personne discuter de ses ractions vis--vis la perte du psychothrapeute Prsentation de Nathalie selon le modle de Dr Gaston Le modle intgratif de Gaston (1995) Depuis 1991, TRAUMATYS a valu et soign des milliers de

personnes ayant un SPT, usuellement svre, associ de la comorbidit, des limitations fonctionnelles importantes et un trouble de la personnalit selon les modles de Masterson et Bowlby Aucun critre de slection nest appliqu sauf la prsence dun pisode psychotique aigu requrant une hospitalisation, la prsence de traits psychopathiques francs selon le modle de Masterson ou limpossibilit financire de couvrir les frais de la psychothrapie. Nanmoins, les mdecins semblent bien rfrer TRAUMATYS des personnes quils croient tre soignables en psychothrapie ; alors, sil y a slection, elle proviendrait dabord et avant tout des mdecins qui nous les rfrent Le modle intgratif de Gaston (1995)

Les personnes soignes TRAUMATYS prsentent usuellement un SPT svre, avec comorbidit, limitations fonctionnelles et un trouble de la personnalit selon les modles de Masterson et de Bowlby (tel que suggr par Masterson, la nomenclature du DSM pour les troubles de la personnalit identifie plutt les mcanismes de dfense majeurs de la personne que le monde relationnel soi et autrui, ce qui noffre que des pistes dintervention limites) Le modle intgratif de Gaston (1995) La psychothrapie y est offerte selon le modle

intgratif de Gaston (1995) Vu la flexibilit du modle, les psychothrapeutes ont la latitude dintervenir en fonction des meilleurs intrts de la personne plutt que dappliquer une technique ou de suivre une squence prcise de techniques Lefficacit Selon une tude indpendante de lquipe de recherche du Dr Brunet, professeur de psychiatrie lUniversit McGill, ayant examin 100 dossiers de TRAUMATYS

slectionns au hasard en 2004, La dure moyenne de la psychothrapie est de 9 mois, allant de plusieurs semaines plusieurs mois et parfois quelques annes Lefficacit laide du Structured Clinical Interview for DSM-IV-SPT, des diagnostics psychologiques avaient t complts pour chaque patient, avant et aprs la psychothrapie. Il fut trouv que :

Le taux de rmission de lSPT tait de 96 % : 48 % complte et 48 % partielle (i.e. symptmes rsiduels) 4 % des personnes soignes demeurant symptomatiques et dysfonctionnelles Lefficacit Une tude de neuroimagerie de 18 personnes soignes TRAUMATYS, ayant un SPT svre avec comorbidit et limitations fonctionnelles (Dickie et al., 2011), dont 45 % prenaient un psychotrope (Dickie, 2014,

communication personnelle), a dmontr laide de la rsonnance magntique fMRI et du Clinicians Administered SPT Scale (CAPS) que : Lefficacit 6 9 mois aprs le dbut de la psychothrapie (certains la poursuivant), le taux de rmission de lSPT tait de 65%. Les changements symptomatiques de lSPT taient associs des changements dactivation neurobiologique, la prsentation dimages de visages apeurs, aux sites crbraux suivants : Lamygdale (le site de la mmoire conditionne et motionnelle, de

lanxit, de la peur, de la colre, etc.) Lhippocampe (le site de la mmoire non motionnelle, de lintgration dinformations complexes, de la mmoire spatio-temporelle, etc.) Le cortex prfrontal antrieur cingulaire (le site de la modulation des affects et des comportements affectifs, etc.) Les ingrdients essentiels pour soigner lSPT (les facteurs cliniques) p. 93 Les facteurs cliniques dimportance selon Horowitz (1984) et Gaston (1995) sont : Offrir une intervention rapide, sinon il y a

enkystement de lSPT et sy ajoute des complications neurobiologiques, psychologiques et environnementales Les facteurs cliniques *** Accueillir (ds la prise de rendez-vous, ds la salle dattente) couter, tre attentif Procurer des reflets et des reformulations empathiques Reconnatre, avec le patient, la contribution de la ralit externe lSPT (Ce type vous a vraiment caus du tort.) Procder de la priphrie (les situations et problmes

externes) vers le cur du traumatisme (le pire moment de lvnement traumatique), sil y a lieu Les facteurs cliniques Explorer activement lSPT, ses manifestations concrtes (avec analyse fonctionnelle) et la situation de vie actuelle de la personne, en aidant spcifier (cette semaine, combien de fois avez-vous vcu un cauchemar ?, puis que sest-il pass la journe prcdant ce cauchemar ?, puis quavez-fait en vous rveillant de ce cauchemar ?) Procurer une prsence empathique et des

interventions empathiques face la souffrance de la personne, exprime ou non (Avec tout ce qui vous est arriv, je comprendrais que vous soyez en dtresse.) Les facteurs cliniques Demeurer pos et calme, se rappelant nos comptences et notre dsir de comprendre et daider Voir ce que nous pouvons trouver de beau chez la personne (que ce ne soit que le simple fait quelle ait os venir en psychothrapie) Aider la personne restaurer et prserver son estime delle-mme (avoir donn largent au voleur

vous a permis de vous en sortir indemne, alors cela a t bien fait, mme si a vous choque quil soit parti avec largent trop facilement obtenu.) Les facteurs cliniques Procder graduellement, dose tolrable (selon les donnes neurobiologiques), et mme parfois ralentir la personne quant parler de lvnement traumatique si cela provoque une activation indue Depuis la popularisation de lSPT et du dbriefing, les personnes arrivent parfois en psychothrapie en dcrivant lvnement

traumatique, encore et encore, croyant faussement que cela est thrapeutique. Les facteurs cliniques viter la collusion avec les tendances dvitement de la personne La dtresse doit tre reconnue ainsi que Les mcanismes de dfense son gard. Les facteurs cliniques viter la collusion avec la tendance affronter inutilement les stimuli anxiognes et informer la personne des consquences nfastes

(dommages neurobiologiques possibles), tout en interprtant le mcanisme de dfense impliqu dans cet affrontement (minimisation et formation ractionnelle) Pour se prouver elles-mmes quelles ne sont pas affaiblies malgr toute lvidence contraire, certaines personnes ayant un SPT peuvent se mettre affronter volontairement et rptition des situations lies lvnement traumatique, ce qui leur nuit au plan symptomatique et neurobiologique. Cela doit cesser pour que la psychothrapie puisse procder, que lSPT se rsorbe et que des dommages neurobiologiques ne sinstallent pas, mais cette cessation prend du temps vu le trouble de la personnalit usuellement prsent

Les facteurs cliniques Faciliter la rvision exprientielle de lvnement traumatique La rvision exprientielle dun vnement traumatique doit dabord tre effectue partir de ltat de conscience usuel de la personne Si cela ne suffit pas pour rsorber lSPT et accder un matriel significatif, lon procde laide dune technique de rvision exprientielle qui permettra un approfondissement, mais si et seulement les conditions ncessaires sont en place (voir plus loin).

Les facteurs cliniques Les contre-indications prsentes antrieurement quant aux diverses techniques de rvision exprientielle sappliquent ici Toute rvision exprientielle, potentiellement dstabilisante et nfaste, ne devrait tre entreprise que les conditions propices sont tablies (voir plus loin)et que si la rvision exprientielle a le potentiel dtre thrapeutique (si lSPT ne rsorbe pas laide dautres interventions employes ou sil serait thrapeutique de souligner les actions comptentes lors de lvnement traumatique aprs la rsorption de

lSPT) Les ingrdients relationnels Dvelopper une alliance en Adoptant une attitude bienveillante et apaisante envers la personne Procurant ainsi une personne avec laquelle la personne peut crer un lien dattachement et ainsi internaliser une figure bienveillante et solide, ce qui restructure en soi le monde interne de la personne Offrant de lespoir en expliquant lSPT et son processus de rmission Facilitant la reprise de contrle sur les environnements interne

et externe Les ingrdients relationnels Restaurant lestime de soi de la personne laide dinterventions empathiques, dautodvoilement et lidentification des stratgies efficaces spontanment employes par la personne Aidant rduire lhyperactivation neurobiologique de la personne En procdant dose tolrable, soit en respectant les limites neurobiologiques et psychologiques

de la personne Les ingrdients relationnels Grer le transfert en identifiant les manifestations transfrentielles (sans ncessairement les partager) Interprtant, doucement, les ractions transfrentielles en termes dune projection dune reprsentation interne dautrui sur le psychothrapeute Sattendant tre peru comme un sauveur, un agresseur, un intrus, un interrogateur, un contrleur, une autorit, un tmoin indiffrent ou encore la victime potentielle de lagressivit de la personne, et tre invit se comporter

Les ingrdients relationnels Comprenant que les ractions transfrentielles sont, dabord et avant tout, bases sur la relation aux parents dans lenfance Identifiant nos ractions contrtransfrentielles en fonction dune identification projective de la personne vitant dagir nos ractions contretransfrentielles en psychothrapie Les ingrdients relationnels

prouver laffect et ltat associs toute identification projective, pour utiliser cette information afin de connatre le vcu intime de la personne Ces reprsentations internes sont projetes sur le psychothrapeute(e.g. limpuissance est si intolrable que la personne la projette sur nous), mais, quoique cela soit une dfense, cela permet la personne de voir Comment nous grons et de sidentifier notre contenance. Nous devons tre lafft des projections, accepter de les vivre et de les contenir, tout en demeurant prsents et en agissant avec comptence

Les ingrdients relationnels Une telle gestion contretransfrentielle est en soi thrapeutique, car la personne finit par percevoir comment le psychothrapeute gre ces tats motifs de manire adapte (Catherall, 1991) Au plan contretransfrentiel, nombreux deviennent rejetants, indiffrents ou sauveurs face une personne ayant t victime. Nous pouvons aussi devenir fchs ou enrags envers lagresseur ou la socit, ou encore vouloir trouver des excuses aux comportements de lagresseur ou sattarder vouloir le

comprendre en psychothrapie. Face une intense souffrance, nous pouvons aussi vivre une grande impuissance ou un submergement. Ces ractions contrtransfrentielles nous amnent perdre de vue la personne et doivent tre contenues Les ingrdients relationnels Pendant plusieurs mois de supervision, un psychologue disait souvent quil ne pourrait pas aider toute nouvelle personne. Linterprtation de ce contretransfert, bas sur la projection de limpuissance de lSPT lamena dpasser cette raction Les ractions contrtransfrentielles dues nos

propres conflits non rsolus doivent tre identifies et perlabores avec laide dun superviseur ou dun psychothrapeute. Je ne vois pas dautre choix Les ingrdients techniques Les techniques visant rduire lactivation amnent la personne considrer ses propres ractions, internes ou externes, comme des ractions tre transformes, afin de regagner du contrle. Ces interventions sont surtout dordre comportemental et cognitif, mais elles

peuvent > Pharmacologiques, comportementales, cognitives, humanistes et dynamiques Les ingrdients techniques Conjointement, les interventions rduisant ou suscitant de lanxit induisent une attitude dauto-apaisement, de modulation, car les personnes ayant un SPT se prsentent trs souvent avec une attitude fort critique en soi, voire mprisante et agressive, et souvent cache.

Les ingrdients techniques Les techniques visant rviser et intgrer les mmoires traumatiques, ainsi que leurs consquences internes et externes provoquent toujours une activation intense, car elles suscitent les ractions envers lesquelles la personne se dfend afin de ne pas les prouver. = > Une rvision exprientielle de lvnement traumatique (squentielle, graduelle et sous le contrle permanent de la personne), dabord ltat dveil usuel puis laide dune technique Pour rsorber un SPT, ces techniques ne sont pas

ncessaires si un travail de restructuration est effectu. Les motions associes lSPT Toutes les motions dysphoriques, dites ngatives vu la souffrance associe ces motions, peuvent avoir t provoques par un vnement traumatique Une exploration dtaille, mais non exprientielle, de lvnement traumatique, ainsi que de la situation le prcdant et de la situation le suivant, est essentielle pour tenter de comprendre le vcu de la personne (conscient, prconscient ou inconscient) et

didentifier les motions actives Les motions associes lSPT Les motions usuellement actives, identifies par la personne ou sous-jacentes La La Le La La La colre, la rage (colre avec impuissance)

honte dgot culpabilit peur tristesse Les motions associes lSPT Auprs de 256 victimes de viol ou de vol, Resick Gerrol (1988) ont trouv une association entre la svrit de lSPT et divers tats et motions, un mois suivant Le dtachement La colre La culpabilit La confusion

Lhumiliation Un sentiment de trahison Lanxit Notons ici que lanxit est la dernire variable significative, alors que le dtachement (coupure face soi, autrui et la vie) et la colre priment. Le diagnostic de lSPT dans le DSM-5 (APA, 2013) prend maintenant en compte la prsence de ces autres ractions post-traumatiques, loignant lSPT de plus en plus dune simple rponse de peur Les motions associes lSPT La thorie des motions de Tomkins est fort bien explicite par Nathanson (1992). Cette

thorie, base sur lobservation et lexprimentation, aide comprendre que nos motions sont des amplificateurs, nous indiquant quune chose significative a lieu. Chaque motion porte un message particulier. Il faut vivre lmotion pleinement, sans submergement ou dbordement, pour connatre le message Les motions associes lSPT La colre La colre est une raction spontane, souvent contrle lors dun vnement traumatique pour survivre. La colre est soit surcontrle ou souscontrle

Une colre surcontrle est prsente lorsque la personne nie tre en colre envers lagresseur ou le responsable de lvnement, quoiquelle ait dvelopp une blessure profonde, dont un SPT. La personne a peur de cette colre immense, possiblement associe des pulsions meurtrire et sadique Les motions associes lSPT La colre La colre surcontrle est aborde par Lducation (on ne nous a pas appris diffrencier la colre de lagression, lun et lautre ntant pas associs scientifiquement, et la colre est une

rponse normale et courante une agression.) La validation (compte tenu de ce qui vous est arriv, je comprendrais que vous en vouliez lagresseur.) Lautodvoilement ( faire ce travail, je vis parfois un dsir vident de vouloir tuer tel ou tel agresseur et, pourtant, je ne le fais pas.) Les motions associes lSPT La colre La colre surcontrle est aborde par La confrontation (je comprends que vous dites navoir aucune colre envers lagresseur, mais les mots mprisants que vous employez envers lui indiquent le contraire.)

Linterprtation (je comprends que vous dites navoir aucune colre, car, sinon, vous pourriez avoir peur de votre colre.) Grer notre contretransfert de peur envers la colre de la personne Les motions associes lSPT La colre Lobjectif est de reconnatre pleinement la colre et les pulsions associes, tout en conservant une attitude bienveillante face soi-mme, afin que la colre flottante cesse dagir en solo et que la personne vive sa blessure

profonde Le but ultime est de dpasser la colre, correspondant un lien avec lagresseur. Psychologiquement, le pardon peut survenir en vivant puis en laissant aller sa colre. Comme une personne abuse durant son enfance a si bien dit : ce nest pas moi de pardonner ; a, cest laffaire de Dieu. Jabonde en ce sens, car le pardon peut facilement devenir une dfense, tout comme le ressentiment Les motions associes lSPT La colre La colre sous-contrle reprsente une tendance inne de lindividu ragir par la

colre (comme les chiens de Pavlov) ou une dfense envers la faiblesse, vulnrabilit et limpuissance, tel que cela est souvent rencontr chez les hommes Les motions associes lSPT La colre La colre sous-contrle peut tre aborde : La colre doit tre reconnue et valide face au contexte traumatique uniquement La colre doit tre mise en lien avec ses consquences afin que la personne devienne observateur de cette colre et choisisse de sy

investir ou non Les motions associes lSPT La colre La personne doit tre encourage contrler ses expressions de colre laide de stratgies adaptes : Reconnatre tre en colre, de manire gnrale Devenir conscient, sur-le-champ, que lagression est une rponse inapproprie Quitter la scne Respirer profondment et longuement Dtourner son attention des stimuli provoquant la

colre Utiliser des penses non pathognes ce nest pas grave. Les motions associes lSPT La colre Linterprtation de la vulnrabilit sous-jacente la colre seffectue doucement et emphatiquement. Lobjectif est daller audel de la colre pour atteindre la blessure profonde La gestion du contretransfert d lidentification projective de la colre par la personne est ncessaire. La gestion du contretransfert personnel du psychothrapeute est ncessaire, videmment Notons ici que tout psychothrapeute accueillant des personnes

ayant un SPT doit tre conscient de son propre potentiel colrique et agressif, tre conscient davoir des pulsions meurtrires et sadiques, ne pas les rejeter ou en avoir peur, mais les accepter et les contenir avec bienveillance envers soi-mme Les motions associes lSPT La honte La honte est une motion spontane, coupant la mise en relation et laction via un submergement neurobiologique forant un apport sanguin au cerveau qui annule temporairement les facults mentales leves (voil pourquoi notre visage devient tout rouge) (Nathanson, 1992)

En psychothrapie, la honte peut tre identifie et valide comme une rponse normale. Cependant, la honte ne peut tre apaise que dans le cadre dune relation thrapeutique, grce une attitude empathique et valorisante, permettant la personne de vivre quelle mrite une attention bienveillante et que limpression dtre en erreur soit injustifie Les motions associes lSPT Le dgot Le dgot est une motion souvent nglige en psychothrapie. Le dgot doit tre diffrenci du mpris qui rfre une valuation ngative et un rejet

Le dgot nous offre une information importante : quune certaine chose est nocive pour notre organisme et quil doit tre rejet ou non incorpor Au plan psychologique, le dgot indique quun lment doit tre rejet hors de soi ou quil ne doit pas tre internalis en soi Ces lments rejeter hors de soi peuvent tre des paroles blessantes qui donnent mal au cur (la nause), une attitude mprisante dautrui envers nous, le liquide sminal de lhomme qui nous a violes, etc. Les motions associes lSPT Le dgot

Une personne peut avoir t salie par ces choses, mais elle nest jamais sale. Se laver revient ne pas accepter ces choses en nous, cognitivement et motivement. (Quant aux spermes, les femmes violes font bien de se laver une fois puis de laisser leur corps rejeter naturellement ces corps trangers.) Les personnes sont souvent dranges par le propre dgot envers quelquun et, pourtant, leur dgot leur indique le besoin de cesser une attitude, une relation, etc., afin de plus tre contamine Nanmoins, le dgot peut aussi tre employ comme dfense, base sur la peur de sapprocher. Le psychothrapeute doit donc tre vigilant

Les motions associes lSPT La culpabilit La culpabilit est un sentiment bas sur limpression davoir fait quelque chose de mal ou, au mieux, errone Un sentiment de culpabilit implique une attaque envers soi- mme, base sur des reprsentations internes malveillantes Avec un SPT, le sentiment de culpabilit est le reflet dune dfense envers limpuissance La personne prfre simaginer avoir fait la mauvaise chose, ce qui lui permet de simaginer que la bonne chose aurait pu tre

accomplie, plutt que de reconnatre navoir pu faire quoi que ce soit qui aurait pu empcher lvnement traumatique de survenir Les techniques suivantes sont aidantes : Prsenter un tonnement thrapeutique face au sentiment de culpabilit Contraster le sentiment de culpabilit labsence dvidence ce sujet et souligner que la personne a fait ce quelle a pu faire Interprter emphatiquement le sentiment de la culpabilit comme une dfense envers limpuissance, tout en recadrant limpuissance comme une facette inhrente la vie

Grer notre contretransfert dimpuissance provoqu par lidentification projective de la personne Les techniques suivantes sont aidantes ventuellement, la personne en vient laisser aller tout sentiment de culpabilit, tout en acceptant sa responsabilit l o elle sapplique Toute contribution responsable de la personne ne doit pas tre souligne en psychothrapie, car cela renforce la culpabilit et dtriore lalliance Si la personne a contribu son agression (i.e., aller se

promener la nuit dans un quartier malfam, insulter une personne violente), cela sera abord spontanment par la personne la fin de la psychothrapie Les motions associes lSPT La peur La peur est une rponse motive considre par plusieurs comme tant le moteur de lSPT. Cette conception est usuellement comportementale Selon lexprience clinique, le rle de la colre est sous-estim pour lSPT Tout affect produit la mme activation neurobiologique, mais ces rponses sont interprtes comme tant dues la rponse de peur La peur est plus accepte, socialement et personnellement, que la colre Chez une personne ayant un SPT, la majeure portion de la rponse de

peur est un mcanisme de dfense mis en place contre une colre immense, meurtrire et mme sadique, car lgo se sent mieux davoir peur que de vouloir tuer Les motions associes lSPT La peur Lintensit dune telle colre fait peur la personne, qui refoule alors tout prix cette colre, usuellement laide de projection ou de somatisation. Les pulsions agressives refoules puis projetes refont surface chez autrui, provoquant une hypervigilance allant jusqu

lagoraphobie et les attaques de panique, et parfois mme des pseudo-hallucinations dagresseur ou pseudo-illusions de perscution La somatisation peut crer des ravages physiques (i.e. la maladie de Crohn) ou des incapacits sous forme de trouble de conversion (i.e. une paralysie inexplicable mdicalement). Cela nest pas tre interprt Les techniques visant rsorber la peur impliquent La reconnaissance empathique de la peur, car la personne sy identifie La diffrenciation entre la peur, phnomne

interne, et labsence de danger externe actuel Lapprentissage dune rponse de relaxation Lapprentissage des techniques cognitives dinattention slective et de penses substituts Les techniques visant rsorber la peur impliquent Au temps propice, la peur est interprte comme une dfense contre une colre immense, ce qui peut amener reconnatre la colre et la travailler, faisant en sorte que les symptmes lis la peur disparaissent (i.e. flash-back, cauchemars, hypervigilance, etc.)

Il est toujours bon signe lorsque les cauchemars bass sur la peur (tre en danger, poursuivi et impuissant) disparaissent et que des rves o la personne poursuit lagresseur, le tue, etc. prennent place. Ds que la personne reconnat ces pulsions laide de ces rves, ces derniers disparaissent et lSPT aussi usuellement Les techniques visant rsorber la peur impliquent Si les symptmes de peur ne disparaissent pas au complet, des techniques dexposition in vivo cognitivo

comportementale russissent enrayer la portion minime de la rponse due la peur Cependant, ces techniques ny russissent pas usuellement avant que la colre et ses pulsions soient reconnues, acceptes et intgres. Si ces techniques russissent diminuer lagoraphobie et les rponses de peur conditionnelles, lexprience clinique nous a indiqu que la personne devient alors continuellement puise, devant utiliser toute son nergie psychique pour contenir ses rponses anxieuses et demeurer quasi fonctionnelles

Les techniques visant rsorber la peur impliquent Si la personne a t attaque sauvagement par derrire lors de lvnement traumatique, on ne peut sattendre cliniquement ce quelle ne sassoit pas le dos au mur dans un restaurant pour le reste de sa vie, mais tant que ce nest que a, tout va bien ! Les motions associes lSPT La tristesse La tristesse flottante, ou peine, lie un

trouble de dpression majeure ou dysthymique doit tre considre comme la manifestation dune coupure, dun dtachement face soi, autrui et la vie. Il en va de mme pour lSPT Les motions associes lSPT La tristesse Face la tristesse flottante, le psychothrapeute fait des liens entre : La personne et elle-mme ( laide dun accueil bienveillant et de reflets empathiques, surtout, et un encouragement se procurer des soins agrables et de

diminuer les demandes envers soi, externes et internes) La personne et autrui (accueillir la personne en psychothrapie, lencourager se dvoiler et rechercher du soutien affectif de la part de ses proches) Les motions associes lSPT La tristesse La personne et elle-mme ( laide dun accueil bienveillant et de reflets empathiques, surtout, et un encouragement se procurer des soins agrables et de diminuer les demandes envers soi, externes et internes) La personne et autrui (accueillir la personne en

psychothrapie, lencourager se dvoiler et rechercher du soutien affectif de la part de ses proches) Les motions associes un SPT Une tristesse profonde, vcue sans dsarroi, est diffrente, car elle lie la perte. La tristesse profonde sexprime sous forme de dtresse lorsquelle est trop intense pour tre vcue (voir la thorie de Tomkins) Les motions associes lSPT La tristesse

Face la tristesse profonde, le travail thrapeutique consiste : Laccueillir emphatiquement Interprter les mcanismes de dfense son gard, emphatiquement prouver la tristesse de la personne, en rsonnance, afin que la perte puisse devenir acceptable (perte dillusions, de capacits physiques ou cognitives, dune relation, de choses substantielles, dinnocence ou de temps, soit le temps tre symptomatique ou tre demeur dans des relations malsaines) puisque la solitude intolrable est alors compense

Finalement Redonner du contrle la personne, encore et encore, afin de contrer limpuissance flottante sattachant presque tout (pouvez-vous venir mercredi midi ou vendredi aprs-midi ?, vous ne voulez pas venir le soir, car il fait noir. Je comprends.) Procurer de linformation pouvant aider la personne reprendre du contrle sur son environnement ( la cour, vous pouvez refuser de dire votre adresse haute voix et simplement lcrire pour le juge.) Intgration des modles p.31 Intgration des modles comment chaque

symptme peut tre sexpliquer diffremment et lesquels sappliquent en fonction du besoin. Les enqutes ont dmontr que la majorit tre clectique chacun des symptmes dSPT du DSM-5 peut tre expliqu par plusieurs modles thoriques, chacun suggrant une intervention particulire Rexprience Reviviscences (modles neurobiologique, cognitif et dynamique) Cauchemars (modles neurobiologique,

cognitif et dynamique) Revcu dissociative (modles neurobiologique et dynamique) Rexprience psychologique (modles neurobiologique et comportemental) Rexprience physiologique (modles neurobiologique et comportemental) Lvitement vitement cognitif (modles neurobiologique, comportemental, cognitif et dynamique) vitement comportemental (modles neurobiologique, comportemental et dynamique)

Les cognitions et les humeurs ngatives Amnsie partielle (modles neurobiologique et dynamique) Croyances ngatives exagres (modles cognitif et dynamique) Culpabilit (modles cognitif et dynamique) tats motionnels ngatifs (modles neurobiologique, cognitif et dynamique) Perte dintrt (modles neurobiologique, cognitif et dynamique) Dtachement (modles neurobiologique et dynamique) Absence dmotions positives (modles neurobiologique

et dynamique) Lhyperactivation Irritabilit et crises de colre (modles neurobiologiques, comportemental, cognitif et dynamique) Comportements risque ou autodestructrices (modle dynamique) Hypervigilance (modles neurobiologique, cognitif et dynamique) Ractions de sursaut exagres (modles neurobiologique et comportemental) Difficults de concentration (modle neurobiologique) Difficults de sommeil (modles neurobiologique,

comportemental, cognitif et dynamique) Conclusion Chacun de ces modles mrite dtre valu quant sa possible contribution : Pour chacun des symptmes prsents tout moment en psychothrapie Des enqutes auprs de psychologues ont indiqu que la trs grande majorit des cliniciens sont clectiques, intgrant plusieurs approches leur pratique

Conclusion Si une approche thrapeutique est favorise par un clinicien, il importe de toujours vrifier si cette approche est efficace auprs de chaque patient Les cliniciens doivent toujours valuer lefficacit de leurs interventions, au fur et mesure, quant : Aux processus thrapeutiques en cours (alliance, transfert, contretransfert) Aux paramtres de fonctionnement de la personne au sein de sa vie courante Aux symptmes prsents Conclusion

Les cliniciens spcialiss en SPT doivent bien connatre les modles thoriques majeurs pour comprendre les complexits de lSPT Les cliniciens spcialiss en SPT doivent aussi bien connatre les modalits thrapeutiques majeures pour soigner lSPT, les appliquant avec discrimination, selon une comprhension de la structure psychologique de chaque personne

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    This "implied reference" is known as . this. within C++. It's understood to be implied on any "unqualified" field names in the method below. A Fraction Object. publicFraction* Fraction::add(Fraction &f) {intnum = numerator * f.denominator;