Intérêt et méthodes de dépistage précoce de la maladie ...

Intérêt et méthodes de dépistage précoce de la maladie ...

Intrt et mthodes de dpistage prcoce de la maladie athrothrombotique par l angiologue M. CAZAUBON (Hop Am. Paris ) [email protected] FA.ALLAERT ( Cenbiotech. Dijon) ATHERO -THROMBOSE Evolution bas bruit Manifestations rvlatrices: Infarctus du myocarde Accident vasculaire crbral Mort vasculaire Traitement prventif a prouv son efficacit. Intrt du dpistage au stade

Infra -Clinique Chez les patients risque cardiovasculaire. Insuffisance des scores classiques de risque cardio vasculaire Framingham et SCORE : permettent de dfinir les sujets haut risque (mortalit ou morbidit par maladie coronaire dans les 4 10 ans) et inversement ceux risque nul ou modr Catgorie de sujets risque intermdiaire mal cibls Framingham majore le risque (x7) et nest pas valide Bastuji-Garin dans les S.populations europennes.

Hypertens. 2002 Le Challenge de L Angiologue Depister lathrosclrose un stade infra clinique et Prciser le risque cardio vasculaire afin dinstaurer une prvention efficace. METHODES DE DEPISTAGE DE L ATHEROSCLEROSE EN 2008 LA RENAISSANCE DU STETHOSCOPE Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'lve

3,69 pour 100 patients-annes alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-annes chez ceux sans souffle carotidien. La prsence d'un souffle carotidien est l'quivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans. La mortalit CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-annes dans les 4 tudes valuant le risque chez les patients sans souffle carotidien. Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6 PLACE DE CHOIX DE L ECHO DOPPLER 1/ INDICE DE PRESSION SYSTOLIQUE ( IPS) 2/ EPAISSEUR INTIMA MEDIA (EIM)

Protocole de la mesure de l IPS Patient dcubitus Doppler continu sonde de 8 MHz Mesure artre tibiale postrieure et tibiale antrieure et humrale des 2 chevilles et des 2 bras Rapport = pression cheville la plus leve/pression humrale la plus leve Protocole MAYO Clinic Valeurs normales et

pathologiques de l IPS AOMI si IPS< 0,9 ( HAS 2003) AOMI lgre si IPS entre 0,8 et 0,9 AOMI modre si IPS entre 0,5 et 0,8 AOMI svre si IPS< 0,5 IPS et mortalit cardio vasculaire 10 ans IPS et mortalit cardiovasculaire et globale

META ANALYSE ( 16 tudes ) Sujets indemnes de maladie cardio vasculaire Suivi = 10 ans Mortalit cardio vasculaire 10 ans = 20 % si IPS<0,9 versus 4,4 % si IPS entre 1,1 et 1,4 ABI collaboration . Mta analyse. JAMA 2008 RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE FRAMINGHAM /HOMME

RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE FRAMINGHAM FEMME Au total :La mesure de l IPS Intrt dans l AOMI + Intrt pour la prcision du risque cardio vasculaire chez certains patients cibls. Intrt Pratique de la mesure de l EIMc au cabinet de langiologue 1. CIBLES Patient symptomatique Insuffisance coronarienne

Accident vasculaire crbral constitu ou AIT Artriopathie des membres infrieurs = Peu dintrt Patient asymptomatique avec facteurs de risque cardio vasculaires = Intrt +++ 2. Mthodologie Plaque = structure faisant saillie dans la lumire artrielle >1,5mm Ou > 50% / EIM en aval ou en amont Conf. De Mannheim Touboul Mai 2004 Cerebro vasc Disease

Mthodologie . Mesure EIM / METHODOLOGIE : VALEURS NORMALES / AGE et SEXE ( tude PARC 2003) <40 ANS 40/49 50/59 60/69 70/79 Femme

0,584 0,641 0,682 0,734 0,783 Homme 0,625 0,660

0,711 0,758 0,807 Etude chez 187 sujets asymptomatiques 99 femmes et 88 hommes 0,1,2,3 ou 4 facteurs de risque classiques documents, traits ou non : 69,4% avec dyslipidmie 34,8 % avec hypertension artrielle ( HTA) 30,0 % avec tabagisme actuel ou ancien 22,0% avec diabte de type II. 7% sans aucun de ces facteur de risque

RESULTATS SOIT/ Echo Doppler carotidien normal Augmentation de l EIM / valeurs normales selon lge et le sexe Existence de plaques carotidiennes sans prcision du degr de stnose. CRITERES ECHOGRAPHIQUES RETENUS DANS L ETUDE NORMALE PLAQUE NON STEN EIM > PLAQUE STENOSANTE EIM ET PLAQUES (f) AGE

70% 60% 52,5% 50% 46,7% 46,0% 41,5% 40% 41,7% 34,0% 30%

25,4% 22,0% 24,5% 30,6% 27,8% 20% 10% 5,4% 0% Jusqu' 50 ans Plus de 50 jusqu'

60 ans Normal Augment Plaque Plus de 60 jusqu' 70 ans Plus de 70 ans EIM et PLAQUES f( dyslipidmie) ( p< 0,01) 90% 80%

70% 60% 50% 40% 47,4% 45,3% 33,3% 32,8% 30% 21,9% 19,3%

20% 10% 0% Non Oui Normal Augm e nt Pl aque EIM ET PLAQUES (f) HTA 70% 60%

P<0,05 50% 41,5% 41,3% 40% 38,5% 34,7% 30% 24,0% 20,0%

20% 10% 0% Non Oui Normal Au gme n t Pl aque EIM ET PLAQUES (f)TABAC 60% 50% 44,6%

P: ns 40% 32,1% 30% 28,5% 33,9% 26,9% 20% 10%

0% Non Fumeur Fumeur Norm al Augme nt Pl aqu e 33,9% EIM ET PLAQUES (f) diabte 60% 50%

45,2% 41,0% 40% 30% 30,8% 29,5% 28,2% 25,3% 20%

10% 0% Non Oui Normal Augme nt Pl aque 70% 60% EIM PLAQUES (f) nombre de

facteurs de risque 53,9% 50% 50,0% 47,0% 40% 40,6% 35,9% 34,9% 33,3%

30,8% 30% 20% 23,4% 18,1% 15,4% 16,7% 10% 0% Aucun facteur mtabolique

1 Facteur mtaboliques risque Normal Augme nt Pl aque 2 Facteurs mtaboliques risque 3 ou 4 Facteurs mtaboliques risque

Conclusions de ltude 1. Seulement 30% des sujets asymptomatiques adrsss pour un dpistage prcoce de lathrosclrose carotidienne ont une EIM normale 2. Cest chez les dyslipidmiques que la mesure de l EIM a le plus dintrt Permettant de modifier le risque du patient : si EIM normale : pas de modification si EIM augmente : risque suprieur avec prise en charge thrapeutique plus rigoureuse. 3. Chez les tabagiques et les diabtiques asymptomatiques, grande frquence des plaques dj constitues 4. Ncessit dtudes ultrieures: rapport cot et efficacit Intrt du dpistage La dcouverte dune athrosclrose infra-clinique ( EIM et/ou plaques carotides) modifie la prise en charge des patients hypertendus par le MG

Rsultats de l tude IMMEDIAT chez 1448 hypertendus traits, asymptomatiques = de la prescription des anti-hypertenseurs (33% versus 22% si cho nle.) du traitement des facteurs de risque (25% versus 22%) Sans modification du nb. dexamens prescrits ni du rythme des consultations . X.Girerd et al. Arch Mal Cur 2002 Intrt du dpistage Impact de limage des carotides chez le fumeur : Augmentation de la perception du risque cardiovasculaire Augmentation de lintention de cesser le tabac L.Shahab. Br J Health Psychol.2007

Revoir les cibles ? Aprs un Syndrome Coronarien Aigu, seulement 49 % ont bnfici dau moins une exploration des autres territoires artriels. Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thrapeutiques moindres que ceux sans atteinte dautres sites associs. Loptimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et une recherche plus systmatique des autres localisations de la maladie athromateuse chez un patient ayant une atteinte dun territoire vasculaire. *Observatoire Discover Recherche de localisations extra-coronaires aprs un SCA : quelles pratiques ?

Comparaisons EIM et IPS Pratique EIM c IPS Fait partie de tt. Echo Dop Non Oui et mme ralisable au cabinet du mdecin.. Figure dans Reco HAS

Non Oui Sige lectif Carotides ( Cc> Ci) Artres jambires Mesure Automatise Plusieurs mthodes Valeurs nls

F (ge) + leve chez H/F >0,9 + lev chez H/F Applications thrapeutiques +++ tudes de rgression Rsultats post-op. ou post rducation ou posttraitement mdical : +/- AU TOTAL Langiologue a la chance de disposer de 2

outils majeurs dans le dpistage de lathrosclrose infra-clinique : l IPS et la mesure de l EIM. Cela permet en pratique angiologique quotidienne dinitier des programmes de prvention cardio vasculaire

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