L'incompetenza cervico-istmica

Gli incontri del luned Lincompetenza cervico-istmica D.ssa A. Vitulo (in collaborazione con D.ssa G. Corrao e F. De Marchi) 25.05.2009 CASO CLINICO O.P. anni 29 UM 04.12.09 PARA 0040 Diagnosi dingresso (19.05.09): minaccia di parto pretermine in gravida alla 23^+5 s.g.

An. Familiare: ndp An. Fisiologica: Alvo stiptico. Diuresi regolare. Nega fumo. Nega allergie a farmaci, iodio e lattice. An. Patologica: Rinite cronica An. Chirurgica:4 RCU per IVG An. Farmacologica: ndp 19.05.2009 Visita dingresso: Genitali esterni e vagina regolari, Corpo dellutero come amenorrea, non contratto. Collo dilatato 3 cm, borsa delle acque protrudente in vagina e apparentemente integra. Non scolo di liquido amniotico in atto. Prom Test positivo Ecografia office:

office BCF e MAF visualizzati. Placenta posteriore regolare. Liquido amniotico ai limiti superiori della norma (AFI 9 cm). PP cefalica. Temperatura corporea: corporea 36,4C Inizia Induzione della maturit polmonare con 12 mg i.m. di Bentelan e Terapia antibiotica con Amplital 1 g x2/die, Riposo Assoluto. Esami eseguiti in gravidanza dalla paziente: OGCT del 06.05.09: nella norma TV del 22.04.09: Positivo per Ureaplasma Urealyticum > 10.000 colonie (Terapia con Iosalide 1x2 cpr/die per 9 giorni). Ecografia del 04.03.09 a 12^+6 s.g.: DBP 17,2mm (12^+5), placenta regolare. Liquido amniotico regolare. Sierologia: HIV 1-2 negativo; CMV immune; VZV IgG neg IgM neg, Rubeo Immune, Parvovirus B19 IgG pos IgM neg, Lue neg, Toxo rec,

HBV neg. 20.05.2009 SG 23^+6 Esami ematochimici ed urinari: 24^ SG Leucociti nella norma, PCR 46,20 mg/L 21.05.2009:

II^ dose di Bentelan 12 mg i.m. Amplital 1 gx2/die Leucociti 12,41 x 10.9/L TC 37,1C PCR 29,40 mg/L TC 37 C Riposo Assoluto Continua terapia antibiotica Riposo Assoluto Paziente Stazionaria

22.05.2009 24^+1 S G Ecografia ostetrica eseguita per controllo biometria a 24^+1 s.g.: DBP 60 mm (24+4) CC 219,4 mm (24) CA 193,2 mm (24) OM 41,7 mm (25+1) FM 42,8 mm (24)

23.04.2009 24^+2 S G Leucociti 6.64 x 10.9/L Placenta posteriore PCR 9,10 mg/L Liquido amniotico regolare PP podalica Buon tono fetale Clinica: Apiretica, stazionaria, nega contrazioni o perdite di liquido. Continua terapia antibiotica e Riposo Assoluto.

Struttura cervicale nor m ale Tessuto connettivo della matrice extracellulare (collagene di tipo I, III e IV) Muscolatura liscia (10-15%) Il contenuto muscolare varia dal 29 % a livello dellorifizio interno al 6 % a livello dellorifizio sterno.

Altri componenti: glicosaminoglicani e proteoglicani (che legano la ECM), fibronectina, elastina. La componente muscolare ed elastica dellOUI responsabile del mantenimento della gravidanza in utero. Difensine e muco cervicale prodotto dalle cellule endoteliali sono anchesse parte integrante del

mantenimento della protezione dellOUI da agenti infettivi del tratto genitale superiore. Modificazioni biochimiche e funzionali nella cervice (maturazione) si verificano subito dopo il concepimento e proseguono durante la gravidanza e nel periodo post-parto. diminuzione del numero di legami incrociati tra fasci di collagene

RAMMOLLAMENTO RACCORCIAMENTO DILATAZIONE RIPARAZIONE aumento della concentrazione di acido ialuronico Di conseguenza, la cervice ammorbidita, pi suscettibile alle contrazioni uterine che provocano accorciamento e dilatazione. alterazioni del tessuto fibroso o da anomalie muscolari ano

rm ale diminuzione della competenza cervicale Le concentrazioni di muscolatura liscia rispetto alle fibre di collagene sono pi elevate nelle donne con insufficienza cervicale rispetto alle donne che non hanno storia di parti pretermine. L infiammazione sembra incidere sulla competenza cervicale Metalloproteasi (MMP-8) Interleuchine (IL-1 e IL-8)

Ossido Nitrico prostaglandine tumor necrosis factor a L'interazione di fattori strutturali e biofisici che mantengono la competenza cervicale durante la gravidanza e in che modo questo processo viene alterato non ancora pienamente definito. Tuttavia, chiaro che solo una minoranza di donne a cui stata fatta diagnosi di insufficienza cervicale ha dei fattori di rischio strutturali/funzionali. La maggior parte delle donne colpite hanno cervici apparentemente normali processi di infezione patologie locali effetti ormonali sistemici

Infiammazione predisposizione La barriera protettiva cervice normale, dalle membrane fetali, e dal sistema immunitario materno genetica emorragie deciduali Viene perturbata Azione di combinazioni di questi fattori. Avvenuta la maturazione cervicale migrazione di flora patogena cervicovaginale in utero pPROM e Parto Pretermine

Definizione Incapacit della cervice uterina di supportare la gravidanza fino al termine a motivo di un difetto funzionale o strutturale, congenito o acquisito Cenni storici Riverius nel 1658 descrizione di condizione equiparabile a quella che oggi viene descritta come IC 1800 esplulsione intempestiva del prodotto del concepimento a causa di lassit o deiscenza del collo uterino descritta da Tarnier e Budin agli inizi del 1900 Pinard conferma eventualit 1973 Dimostrazione clinica e radiologica Shultze e Stoeckel Palmer osservazione della frequente associazione tra malformazioni

uterine e incompetenza istmocervicale Incidenza La mancanza di chiari criteri diagnostici rende lincidenza dellIC difficile da accertare Sulla base di dati disponibili si ritiene che lIC sia una complicanza che interessa circa 1% della popolazione ostetrica Stime indirette ottenute correlando il numero dei cerchiaggi effettuati a quello dei parti espletati presso una data Unit Operativa in un determinato periodo di tempo Altrettanto difficile lidentificazione della percentuale di aborti tardivi e/o PP imputabili ad IC inquadramento nosologico-nosografico Condizione clinica caratterizzata da dilatazione acuta e

asintomatica della cervice Si verifica in genere nel II trimestre Esita nel prolasso e/o nella rottura prematura delle membrane con conseguente PP di un feto sovente pre-vitale A tuttoggi si lamenta la mancanza di una definizione esaustiva e soddisfacente di incompetenza cervicale indice dellincertezza che ha a lungo regnato sullargomento in oggetto e delle difficolt incontrate nellinquadramento anatomo-funzionale del segmento cervico-istmico. Pi recentemente ha guadagnato consensi il modello per il quale vi sarebbe un continuum di compliance (competenza) cervicale

La compliance della cervice uterina rappresenta solo una delle tante componenti della funzionalit uterina in grado di influenzare lepoca del parto Il PP sarebbe il risultato dell azione di pi fattori che agirebbero insieme giocando un ruolo di rilevanza di volta in volta diversa. Ci spiega oltretutto perch la correzione di un singolo fattore possa talvolta avere effetti cos modesti da farlo apparire insignificante Cause di incompetenza cervicale 1) CAUSE SCONOSCIUTE (sono la maggioranza) 2) CAUSE CONGENITE Esposizione intrauterina al DES Malformazioni (Anomalie Mlleriane) Anomalie del connettivo (Sindrome di Ehlers Danlos,..)

Ipoplasia Ipertroa longitudinale Meiopragia istmica 3) CAUSE ACQUISITE Fattori ostetrici pregressi: lacerazioni cervicali intrapartum, eccessiva e/o forzata dilatazione del collo per porre ne volontariamente alla gravidanza, estrazione podalica, multiparit, applicazioni medio-alte di forcipe Pregressi interventi ginecologici: conizzazione della portio, procedure escissionali elettrochirurgiche, dilatazione strumentale del canale cervicale, amputazione del collo sec. Manchester, ecc. Fattori di rischio Anamnesi positiva per:

Storia di 2 aborti nel II trimestre (esclusi quelli dovuti a insorgenza di travaglio pretermine o distacco di placenta) Storie di interruzioni spontanee ad et gestazionali sempre pi precoci Storia di dilatazione cervicale asintomatica no a 4-6 centimetri Storia di trauma cervicale causato da - Conizzazione - Lacerazioni cervicali intrapartum - Eccessiva, forzata dilatazione del collo durante IVG Diagnosi clinica e strumentale di modificazioni morfometriche della cervice uterina Visita ginecologica

raccorciamento e/o dilatazione (> 2cm) del collo con eventuale prolasso delle membrane attraverso il canale cervicale o protrudenti in vagina. Valutazione ecografica Funneling (T, Y, V, U) Lunghezza Cervicale < 25 mm Protrusione delle membrane Presenza di parti fetali nella cervice o in vagina Opzioni terapeutiche Non chirurgiche: Chirurgiche:

Cerchiaggio secondo tecniche Shirodkar o Mc Donald Riposo a letto Astensione attivit fisica Pessario vaginale Supplemento con progesterone Short Terapy con

indometacina (Berghella et al. Am J Obst Gynec 2006) Terapia tocolitica Cerchiaggio Transaddominale Cerchiaggio preventivo (profilattico) sulla base dellanamnesi della paziente Cerchiaggio terapeutico in regime di urgenza per modificazioni cervicali raccorciamento e/o funneling

in regime di emergenza per dilatazione avanzata del collo in assenza di travaglio Indicazioni al cerchiaggio cervicale di elezione (CCE ) In letteratura soltanto quattro trials clinici randomizzati di adeguata consistenza statistica: Lazar nel 1984; Rush nel 1984; MRC/RICG nel 1993; Althuisius nel 2000. hanno valutato lefficacia del CCE rispetto ad un management attendista. Tre trials (Lazar, Rush, Althuisius) non hanno evidenziato alcun miglioramento degli outcomes perinatali delle donne sottoposte a CCE. Lo studio pi vasto (MRC/RICG 1993) ha dimostrato lefficacia del CCE soltanto in un sottogruppo di 107 donne con almeno 3 tra precedenti aborti

tardivi e/o PP (15% di PP ad et gestazionale inferiori alle 33 settimane nelle donne sottoposte a CCE vs 32% nel gruppo di controllo). Dallo studio di Norwitz, il cerchiaggio cervicale raccomandato: 1) quando let gestazionale sia inferiore alla 24^ settimana; 2) quando lanamnesi della persona conguri un elevato rischio ex ante di PP; 3) quando la lunghezza residua del collo (con o senza funneling) sia inferiore a 2 cm (il cut-off ottimale della lunghezza cervicale residua resta peraltro incerto, variando, nei diversi AA, da 1,5 a 3 cm). Dovrebbe essere controindicato nelle gemellari Indicazioni al cerchiaggio cervicale durgenza

stato calcolato che, ove si sottoponga a cerchiaggio cervicale una gestante che presenti modificazioni morfometriche cervicali allesame clinico e/o ecografico (in particolare, lunghezza del collo < 25 mm e/o funneling >40 %), le prospettive di successo aumentano dell87%. Soltanto due trials clinici randomizzati sembrano aver adeguatamente valutato il ruolo del cerchiaggio cervicale durgenza. I risultati dei due studi sono contraddittori - avendo evidenziato luno un aumento, laltro una diminuzione del rischio di PP prima di 34 settimane nelle donne trattate con il cerchiaggio rispetto ai controlli. La discrepanza dei risultati osservati da ritenersi casuale ed imputabile allesiguit dei campioni esaminati. N Alfirevic, autore di un recente trial multicentrico randomizzato, n Belej-Rak, autore nel 2003 di unambiziosa meta-analisi, sono riusciti a dimostrare i vantaggi del cerchiaggio cervicale durgenza rispetto ad

un management attendista. Indicazioni al cerchiaggio cervicale demergenza Il cerchiaggio cervicale pu venire effettuato in regime di emergenza quando una donna, ad unet gestazionale generalmente compresa tra 20 e 26 settimane si presenti in ospedale con unavanzata dilatazione cervicale. Ad oggi non stato condotto alcun trial clinico randomizzato atto a dimostrare lefficacia e/o la sicurezza dei cerchiaggi cervicali eseguiti in condizioni di emergenza. I numerosi studi retrospettivi aventi per oggetto il cerchiaggio applicato a donne con impellente rischio di aborto e/o PP precoce sono limitati dallesiguit dei campioni indagati oltrech dai criteri sovente discutibili che sono stati adottati nella selezione delle pazienti.

Cerchiaggio demergenza, linee guida (Norwitz): 1. Discutere rischi e beneci della procedura con la paziente e ottenerne un consenso scritto; 2. Vericare preliminarmente lesistenza di tutte le condizioni permittenti (unamniocentesi preoperatoria non deve considerarsi mandatoria in donne asintomatiche, nonostante: a) un esame colturale del liquido amniotico ad esito positivo si associ ad una elevata percentuale di insuccessi (>90%); b) il rischio di infezione intra-amniotica si correli perfettamente al grado di dilatazione cervicale); 3. Preferire unanestesia regionale, gravata da un minor rischio di morbilit materna 4. Valutare lopportunit di una tocolisi prolattica nalizzata ad inibire contrazioni che possono transitoriamente manifestarsi allatto dellapplicazione del cerchiaggio; 5. Uniformarsi alla prassi,

perioperatoria di antibiotici; in qualche maniera consolidata, della somministrazione 6. Considerare, inne, la possibilit di tentare di scongiurare il rischio di rottura iatrogena delle membrane amnio-coriali, che pu raggiungere nanche il 40%-50% ove questultime protendano dallOUE, con luso della posizione di Trendelemburg e/o il riempimento vescicale e/o linserimento di un catetere di Foley da 30 ml nella bocca cervicale. La scelta della tecnica Tre principali livelli/tipi di cerchiaggio: 1) cerchiaggio transvaginale allo svincolo della cervice uterina e fornice,

2) Alto cerchiaggio transvaginale dopo l'apertura del fornice, 3) Cerchiaggio transaddominale a livello del OUI. L'efficacia di questi livelli di cerchiaggio non stato studiata sistematicamente. Dal punto di vista clinico/meccanico, il cerchiaggio cervico-istimco superiore ad altri, visto il punto di inserimento e ci impedisce funneling.

La presenza del funneling svantaggiosa perch l'aumento della pressione intra-uterina pu esercitare una forza dilatante mentre la restante lunghezza cervicale agisce meno da barriera antibatterica e offre meno resistenza meccanica. Al contrario, da un punto di vista chirurgico il cerchiaggio trans-vaginale ha il vantaggio, rispetto al trans-addominale,

di essere pi breve e meno impegnativo, breve ospedalizzazione e non vi alcuna necessit di taglio cesareo come avviene per il trans-addominale, il quale dovrebbe probabilmente essere effettuato solo se il cerchiaggi tran-cervicale risulti inadeguato o tecnicamente impossibile o pericoloso a causa di gravi difetti cervicali. Cerchiaggio cervicale Trans Vaginale (CTV) Le due tecniche di CTV pi utilizzate furono introdotte nel 1955 da Shirodkar e nel 1957 da Mc Donald. Non ci sono a tuttoggi trials clinici randomizzati, prospettici e di alto prolo statistico aventi per oggetto il confronto tra le due procedure chirurgiche n

analisi retrospettive che abbiano dimostrato la superiorit di una tecnica rispetto allaltra. La scelta del tipo di intervento pertanto giocoforza afdata alla discrezionalit delloperatore. Solo in casi selezionati, una tecnica da ritenersi oggettivamente preferibile (quando ad es. una cervice si presenti troppo corta e/o lacerata, un CTV sec. Shirodkar pu risultare tecnicamente pi agevole. Lintervento di Mc Donald meno indaginoso e di pi facile esecuzione: questo probabilmente il motivo che ne fa la procedura pi comunemente impiegata. Da un punto di vista meccanico, il tipo 4-steps sembra dare una migliore solidit, perch la benderella passa profondamente nel tessuto e la cervice probabilmente meno traumatizzata quando appaiono

le contrazioni uterine. Cerchiaggio cervicale Trans-Addominale (CTA) Proposto per la prima volta da Benson e Durfee nel 1965 per donne nelle quali lapplicazione del cerchiaggio per via trans-vaginale risultasse tecnicamente troppo difficile quandanche non impossibile (ipoplasia cervicale congenita, esiti di pregresse terapie chirurgiche e/o traumi ostetrici, ecc). Novy nel 1982 allarga le indicazioni al CTA, includendovi una storia di CTV ad esito negativo. Una anamnesi positiva per aborto tardivo o PP precoce nonostante leffettuazione di un CTV costituisce attualmente lindicazione pi frequente al CTA.

Nessun trial multicentrico randomizzato ha confrontato il CTA con le diverse metodiche trans-vaginali. Nessuna delle singole casistiche relative al CTA supererebbe i 20 casi. Non c al momento alcuna evidenza di una superiorit, in termini di efcacia, del CTA rispetto al CTV quando lanamnesi della paziente sia negativa per precedenti CTV non coronati da esito positivo. Il CTA si assocerebbe ad un aumentato rischio di morbilit severa: emorragia intra- operatoria, danni allintestino o alla vescica, ecc.) rispetto al CTV. Interessanti prospettive sembra attualmente offrire la possibilit di procedere al cerchiaggio per via laparoscopica:un recente studio retrospettivo su 20 casi di cerchiaggio laparoscopico ha evidenziato come la metodica sia efficace (un solo insuccesso, causato da PROM a 19 settimane) e inopinatamente sicura (totale assenza di

complicanze perioperatorie). Complicanze in associazione al cerchiaggio: PROM (1,118% cerchiaggi di elezione, 0-51% dei cerchiaggi durgenza, 3 65.2% dei cerchiaggi demergenza); corion-amniosite (cerchiaggio profilattico 1% al 6.2%, il cerchiaggio urgente 30 35% dei casi, il cerchiaggio in regime di emergenza in proporzioni variabili dal 9 al 37%. la dislocazione della sutura (risultato delle contrazioni indotte dall effetto corpo estraneo promosso dal cerchiaggio cervicale); la distocia cervicale (conseguente agli esiti cicatriziali prodotti dal cerchiaggio; tale complicanza, riportata soltanto nella letteratura pi vecchia, difcile da distinguere da altre cause di distocia dinamica); il taglio cesareo di elezione (solo nel caso di cerchiaggio per via transaddominale); interventi ostetrici vari (ricoveri, tocolisi a lungo termine,induzione

del travaglio, taglio cesareo, ecc.). Cerchiaggio cervicale di elezione: timing applicazione Il cerchiaggio cervicale di elezione (profilattico) dovrebbe essere eseguito a 1316 settimane di gravidanza dopo che una valutazione ecografica abbia dimostrato la presenza in utero di un feto vivo ed esente da rilevanti alterazioni strutturali. Il rischio di aborto spontaneo da cause diverse dellincompetenza cervicale e/o dal suo management sarebbe infatti inferiore all1%. Cerchiaggio cervicale: timing rimozione Repke consiglia la rimozione del cerchiaggio intorno alla 37^s.g. Rimozione anticipata del cerchiaggio in almeno due casi: - aumentata attivit uterina ad unet gestazionale precoce; - in presenza di una PROM

Conclusioni Lidenticazione delle pazienti maggiormente suscettibili di poter beneciare dellapplicazione del cerchiaggio costituisce a tuttoggi un problema oggettivamente complesso e lontano dallessere risolto infatti sempre pi evidente come la suddetta identicazione non possa pi fondarsi esclusivamente su dati anamnestici e/o sullo studio ecograco della cervice uterina in corso di gravidanza Considerare altri fattori, come la presenza o meno di endocerviciti (cerchiaggio pi efficace nelle gestanti che non presentino nel muco cervicale livelli di interleuchina 8 deponenti per ogosi). Cenni sullEcografia transvaginale: La lunghezza della cervice uterina ha ampia variabilit interindividuale

prima delle 20 s.g. Non sembra influenzata dalla parit e dalla gravidit Tende a rimanere stabile durante le prime 28-30 s.g. nelle gestanti destinate a a partorire a termine Subisce un fisiologico, progressivo raccorciamento nellultimo trimestre di gravidanza Ad et gestazionali comprese tra 20-28 settimane, il 50 centile =35 mm, mentre 40, 30 e 26 mm rappresentano rispettivamente il 75, 25 e 10 centile Il funneling un fenomeno che si svolge in maniera sovrapponibile (dallalto verso il basso) sia durante il travaglio di parto, a termine o meno,

sia quando costituisca una manifestazione clinica di incompetenza cervicale Studio ecografico della cervice uterina durante la gravidanza: alcune linee guida 1. 2. 3. 4. 5. 6. Non iniziare il monitoraggio ecografico della cervice uterina prima della 16-20^ s.g.

Utilizzare esclusivamente lecografia TV Non sottoporre elettivamente ad esame US seriato del collo dellutero le donne non a rischio per aborto e/o PP Considerare lopportunit di uno stress test cervicale in caso di indagine ecografica allapparenza normale Osservare il collo per un tempo adeguato (3-5 min) durante un singolo esame ecografico prima di approdare a conclusioni di IC Quando una donna manifesti durante leco cambiamenti cervicali transitori riportare sempre la lunghezza minima della cervice residua e considerare la paziente a rischio BUON LAVORO!!!

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