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Manejo de pacientes con sospecha de tuberculosis Dra. Elsa Bisero Pediatra- Neumonologa Hosp. Nac. Prof. A. Posadas [email protected] Manejo de pacientes con sospecha de tuberculosis: Fundamento Meta Establecer un conjunto de recomendaciones para detectar casos sospechosos de tuberculosis, basndonos en la mejor evidencia cientfica disponible as como en el consenso de expertos en la materia. Misin Detectar y tratar a todos los nios con TB. Visin Debe ser construida en funcin de las necesidades de los pacientes, de los requerimientos del sistema y la calidad de vida de las personas.

Objetivo general El objetivo es proveer herramientas para el diagnstico de tuberculosis infantil Reducir el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad. (a Proceso de atencin de pacientes peditricos con sospecha de tuberculosis EQUIPO NEUMONOLOGICO Entrada de pacientes: Derivaciones, programados, consultas espontneas turnos Epidemiologa Repercusin de la tuberculosis en el mundo (OMS)

La TB sigue siendo un importante problema sanitario a escala mundial. Se estima que una tercera parte de la poblacin mundial est infectada. Es considerada la 7 causa de muerte en el mundo y la 2 dapor un solo agente infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa. En 2012, se estima que 530 000 nios enfermaron de tuberculosis y 74.000 nios seronegativos murieron de tuberculosis La tuberculosis infantil (TB) representa aproximadamente el 15-40% de todos los casos de TB. En las Amricas en el 2011, alrededor de 9.800 casos de TB notificados fueron nios (edad de 0-14 aos), 5,1% de todos los casos nuevos de TB notificados, lo que equivale a 4,2 casos de TB infantil por 100.000 nios. (Epidemiologa, control y financiamiento. La tuberculosis en la Regin de las Amricas .Informe Regional 2012. Epidemiologa, control y financiamiento (OPS/OMS) Tambin est aumentando el nmero de nios infectados con formas

de TB resistentes a los medicamentos, que requieren un tratamiento Decisiones interrelacionadas y en progresin Consideraciones para arribar al diagnstico La tuberculosis (TB) del nio tiene, con respecto a la del adulto, clara diferencia en el comportamiento epidemiolgico, en la presentacin clnica y en la rentabilidad de los mtodos de diagnstico. La edad en que se produce la infeccin y el estado inmunitario son los dos factores ms importantes que determinan el paso a enfermedad. La mayora de los nios inmunocompetentes infectados por M. tuberculosis no acabarn enfermando. Infeccin Factores de riesgo: Para enfermar

Contacto con bacilfero Vivir en reas de alta prevalencia Comunidades cerradas Lactantes Pberes Inmigracin Infeccin reciente Inmunodeficiecias Consideraciones para arribar al diagnstico (continuacin) Si la infeccin se produce durante los dos primeros aos de vida, la probabilidad de progresin a enfermedad aumenta hasta el 50%. El riesgo es menor en los nios entre los 5 y los 10 aos de edad. La enfermedad puede aparecer entre los dos y los doce meses de la primoinfeccin. El principal problema con el diagnstico de la tuberculosis es pensar en ella. Esto no es muy difcil si hay una historia de contacto y el paciente proviene de un rea de alta prevalencia o grupo tnico. En ausencia de estos factores el diagnstico se suele retrasar, en especial en el paciente peditrico debido a la dificultad

en conseguir la confirmacin bacteriolgica. Herramientas Diagnstico Conocimientos (guas/consensos) Aptitud= que hacer Organizaci n metodolg ica PROCESOS LATERALES (apoyos) Neumonologa de adultos Laboratorio Internacin peditrica Rayos Farmacia Epidemiologa Servicio social Psicologa

Producto TB ? Clnica Diversidad en la presentacin: va desde la naturaleza inespecfica de los sntomas pasando por sntomas respiratorios, hasta la afectacin grave en las formas diseminadas y extrapulmonares. Anamnesis Puede observarse Fiebre prolongada de bajo grado o intermitente. Tos y expectoracin que dura ms de 2 semanas . (sintomtico respiratorio = SR) OBR persistente, neumona trpida, anemia refractaria al tratamiento, peso estacionario. La forma pulmonar es la ms comn (entre el 60% y el 80% de los casos). (con mayor predominio de formas ganglio-pulmonares). En las formas extrapulmonares la signo-sintomatologa corresponde al rgano, aparato o sistema implicado Los trabajos refieren que exceptuando las TBE el 50% de los nios son asintomticos. Independientemente de la forma, el comienzo de la enfermedad puede ser agudo o insidioso.

Radiografia Cules son las caractersticas tuberculosa pulmonar en nios? radiolgicas de la enfermedad En la primoinfeccin tuberculosa puede observarse el complejo primario compuesto por chancro de inoculacin, linfangitis y adenopata satlite. Aunque el chancro puede localizarse en cualquier parte del territorio pulmonar, es ms frecuente en los campos medios, en la periferia y en el pulmn derecho. Su tamao es variable (pudiendo incluso no ser detectable por radiologa). La linfangitis es la expresin de la propagacin de la infeccin desde el chancro. Con la progresin del foco ganglionar o parenquimatoso de la TB primaria pueden observarse: atelectasia, opacidades lodulares (uni o multifocales), derrame pleural, diseminacin intrabronquial y diseminacin hematgena (miliar). Si bien es poco frecuente, las lesiones pulmonares de la TB primaria progresiva tambin pueden cavitarse.

Conclusiones: La radiografa de trax, se debe efectuar en forma sistemtica (frente y perfil). Es til en el diagnostico pero no es especifica. Imgenes de Google Otras imgenes TACAR: Debe realizarse una tomografa torcica a los nios con infeccin tuberculosa sin enfermedad aparente? En los nios en contacto con un paciente bacilfero y una prueba de la tuberculina positiva con sntomas clnicos y una radiografa de trax normal o dudosa, se puede considerar de manera individualizada la realizacin de una tomografa computarizada Inconveniente: el paciente recibe una intensa radiacin, puede requerir un contraste intravenoso y, en nios pequeos sedacin. Ecografas: estn indicadas en imgenes dudosas mediastinales (sobre todo en menores de 2 aos), derrame pleural y bsqueda de adenomegalias abdominales. Imgenes de Google

Prueba tuberculnica Fundamento: Consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un preparado de antgenos bacilares, si est infectado desencadenar en l una reaccin inmunitaria mediada por clulas de tipo retardado. Mide inmunidad celular mediante respuesta de hipersensibilidad a derivado proteico purificada (PPD). Medicin a 72 Hs. Dimetro de induracin (no eritema) se mide en milmetros. La dosis estndar recomendada por la OMS y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 Unidades de Tuberculina (UT) en 0,1 ml de PPD RT23/Tween 80 u otros PPD con la misma potencia del estndar evaluados y autorizados. Sensibilidad y especificidad de la prueba se estima en 95%. Interpretacin: los individuos se consideran como sensibilizados por un bacilo del gnero Mycobacterium cuando la RT presente un dimetro mnimo. Es necesario establecer este dintel de positividad, que vara con las peculiaridades epidemiolgicas de la comunidad, que a su vez se modifican en el transcurso tiempo.Cuanto mayor es la induracin y cuanto ms tiempo ha transcurrido desde la vacunacin, mayor probabilidad de que la positividad de la prueba sea por infeccin tuberculosa. Tamao de la induracin: No vacunados con BCG: 5 mm o ms Un corte de punto de >10 mm se recomienda para las personas que tienen inmunidad normal o ligeramente deteriorada Vacunados con BCG: 15 mm o ms, o presencia de vesiculacin o necrosis Contactos con enfermo bacilfero 5 mm o ms (no se tendr en consideracin el antecedente de vacunacin BCG)

Enfermo de SIDA cualquier tamao de induracin Indicaciones: Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio de contactos). Hallazgos clnicos o radiolgicos sugestivos de enfermedad tuberculosa. Inmigrantes o adoptados de pases con alta prevalencia. Nios viajeros procedentes de zonas endmicas y contacto sustancial con poblacin nativa, (recomendable despus de 10 semanas del regreso). Antes de tratamientos con inmunosupresores. (corticoesteroides o antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa) Infectados por el VIH. Adolescentes en prisin. Nios que viven en comunidades con marginacin social Conclusiones: Solamente diagnostica infeccin y no enfermedad. (evidencia fuerte en todos los trabajos) Es necesario revisar los valores positivos de las pruebas tuberculnicas segn los datos de la corte local y deben ser especificados en todos los pases en la medida de lo posible. La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado para evitar errores

Una prueba positiva no indica enfermedad activa y una negativa no Estudio de foco Estudiar las 2 filas de asientos delanteras y traseras en viajes mayores de 8 hs. Escuela 6 hs. /da en el aula, hasta 3 meses antes Estudiar siempre 3 das o ms /semana con enfermo contagioso Diagnstico microbiolgico El Gold estndar sigue siendo la presencia del bacilo tuberculoso en el cultivo, esto representa un verdadero desafo en pediatra, dado la dificultad en obtener material y la caracterstica paucibacilar del nio. La bacteriolgica en tuberculosis sirve tanto para diagnstico como para control de tratamiento.El resultado requiere varias semanas. Su

sensibilidad es baja y depende de la forma de presentacin de la enfermedad y del tipo de muestra Efectuar siempre en los sintomticas respiratorios y con manifestacin radiolgica pulmonar Obtencin de las muestras (en orden de preferencia y de rentabilidad) Esputo directo: en nios mayores de 5 aos Aspirado gstrico en ayunas: est indicado en sintomticos respiratorios, y pacientes con lesiones pulmonares en la radiografa. Esputo inducido con nebulizador (es seguro y efectivo) Broncoaspirado y lavado broncoalveolar BAAR y cultivo en lquidos Biopsias (de todos los focos dudosos de tuberculosis extrapulmonar). Para recordar Todas las muestras peditricas se cultivan 30% a 40% de nios con sospecha clnica TBC pulmonar tienen cultivos positivos. Aspirado gstrico en nios el rendimientos <50% y Baciloscopa=BK (Ziehl-Neelsen) positivas 28-55%. A.D.A. es til? Sirve en el diagnstico de la TB de serosas (pleural y pericrdica). La deteccin de ADA en el lquido pleural refleja la presencia, principalmente, de linfocitos T activados que producen la enzima. La actividad enzimtica de la deaminasa de adenosina, interviene en el metabolismo de las purinas, y cuya principal actividad fisiolgica ocurre

en el tejido linftico, tiene una elevada sensibilidad y especificidad, y valor diagnstico positivo y negativo, para diferenciar las enfermedades que cursan con derrame pleural, en especial TB y neoplasias. El punto de corte es 60 U/L Ventajas: mtodo fcil, rpido, bajo costo.Tuberculosis peritoneal. El cociente lisozima en lquido/lisozima en suero (superior a 1,2) podra tambin ser til en la TB pleural . Diagnstico endoscpico cuando realizarlo? Sospecha de lesiones endobronquiales Sospecha de compresin extrnseca (por adenopatas tuberculosas). Sndrome del lbulo medio No suele mejorar el diagnstico microbiolgico. Requiere personal entrenado. Implica uso de anestesia (los anestsicos tpicos tienen accin letal para las micobacterias) IGRAs en pediatra?

IGRA: Son nuevas tcnicas con el objetivo de mejorar el diagnstico de la infeccin tuberculosa latente. Detectan al gamma-interfern producido por las clulas T previamente (sensibilizadas) por antgenos especficos de M. tuberculosis .Se les reconocen ventajas y desventajas. Para el estudio de contactos, T.SPOT-TB ha demostrado ser ms sensible que la PT para el diagnstico de la ITBL, mientras que

QuantiFERON proporciona una sensibilidad similar a la de la PT. Ambas tcnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el diagnstico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en nios, siendo superior T.SPOT-TB (sensibilidad >80%) frente a QuantiFERON (sensibilidad >70%). Conclusiones: Las pruebas de clulas T son ms especficas que la PCT, pero actualmente, estas pruebas no pueden distinguir entre enfermedad activa e infeccin tuberculosa latente. Por lo tanto, la interpretacin de los resultados de la prueba depende del contexto clnico. La sensibilidad de las IGRA en el diagnostico en nios no est bien establecida En los nios con un factor de riesgo para tener una infeccin por TB, se debe realizar cualquiera de las pruebas Tanto los Centros para el Control y Prevencin, como la Academia Americana de Pediatra han recomendado un uso limitado de las IGRA en nios <5 aos. Un resultado negativo de la prueba tuberculnica o IGRA no descarta enfermedad tuberculosis en un nio sintomtico. Recomendacin de fortaleza, se desaconseja la utilizacin de los IGRAs Diagnstico Molecular

Las tcnicas de diagnstico molecular o de bacterifagos se deben considerar como tcnicas de apoyo a las tcnicas convencionales como la baciloscopa o el cultivo. Se deben realizar slo en laboratorios reconocidos y con sistemas de control de calidad acreditados. Las tcnicas basadas en la amplificacin de cido nucleico (TAAN) permiten una deteccin rpida y sensible en escenarios clnicos. Utilizan reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) no puede diferenciar entre bacilos vivos y muertos. Las PCR son positivas en el 95-100% de casos con cultivo positivo pero slo en el 50-60% de los casos con cultivo negativo. El sistema X-pert MBT-RIF: Es un mtodo de diagnstico molecular a travs de una reaccin en cadena de polimerasa en tiempo real. En lo que respecta a nios, el rinde del mtodo en muestras de esputo o lavado gstrico frente al cultivo result inferior a adultos, alcanzando 66% de sensibilidad agrupada La OMS ha sugerido recientemente la utilizacin del X-pert como prueba diagnstica inicial en nios con HIV y TB o sospecha de TBMDR (fuerte nivel de recomendacin con baja calidad de evidencia) Estudio anatomopatolgico (biopsias) Debe realizarse en todo tejido del organismo, sospechoso de estar afectado por TB. La lesin tpica de TB en los tejidos es la inflamacin granulomatosa con necrosis central. Se considera un hallazgo de elevada especificidad y justifica iniciar tratamiento antituberculoso. Misin detectar y tratar a todos los nios con TB

Fallecidos Derivados Altas Abandonos Producto final TBC Se descart Salida marginal Tratamient o TBC Quimioprofilaxis Resumiendo Considerar el diagnostico con 2 o mas de los siguientes criterios: Hiperergia Tuberculnica Antecedentes de exposicin Radiologa compatible : ensanchamiento hiliomediastinal, atelectasia o enfisema

por compresin, cavitacin, opacidades miliares. Bacteriologa directa positiva histologa Clnica Compatible : Sind impregnacin, tos crnica, OB o neumona de trpida evolucin, anemia refractaria al tratamiento. Respuesta al tratamiento emprico (disminucin de los sntomas, aumento de peso de ms del 10% en dos meses ) En los casos de TBE : los datos semiolgicos y exmenes complementarios correspondiente al rgano comprometido.(ej. A.D.A-biopsias) Certeza: Identificacin del bacilo (difcil en pediatra). Baciloscopa de esputo/LG, lquido pleural, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar (LBA), lquido cefalorraqudeo (LCR). Cultivo: de todos los anteriores, lavado gstrico y orina. Anatoma patolgica (biopsia pleural u otros tejidos). De sospecha o fuerte presuncin: Viraje tuberculnico. Radiografa de trax patolgica (adenomegalias, foco parenquimatoso, Imgenes de Google atelectasias, cavernas, patrn de diseminacin broncgena, hematgena o miliar) Conclusiones

El diagnstico se basa en factores epidemiolgicos, hallazgos clnicos y radiogrficos. La historia natural de la tuberculosis infantil demuestra que los sntomas pueden ofrecer buen valor diagnstico si estn bien definidos y si se aplica la estratificacin del riesgo. La baciloscopa sigue siendo la piedra angular del diagnstico de la tuberculosis . En la TB infantil es necesario agotar toda la metodologa disponible para arribar al diagnstico. La bsqueda de nuevos biomarcadores en sangre o en orina que distingan en forma fiable entre tuberculosis activa y latente en nios con o sin coinfecciones podran ser herramientas tiles en el diagnstico de TB infantil.

Han aparecido nuevos mtodos diagnsticos pero son de alto costo y no estn disponibles en todos los laboratorios .Se ven prometedores pero se requieren ms estudios especialmente en nios pequeos, que aseguren su sensibilidad y especificidad Se necesitan ms estudios, con adecuada metodologa, para la aplicacin de los nuevos mtodos diagnsticos en pediatra Muchas gracias!!!! Autorizado por los paps Bibliografa 1. . Sanchini A, Fiebig L, et al. European Reference Laboratory Network for TB (ERLN-TB) members, Balabanova Y. Laboratory diagnosis of paediatric tuberculosis in the European Union/European Economic Area: analysis of routine laboratory data, 2007 to 2011. Euro Surveill. Volume 19, Issue 11, 20 March 2014.

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