Présentation des Facteurs Humains

Présentation des Facteurs Humains

3me congrs de lafgris La prise en compte des Facteurs Humains dans le management de la scurit Pierre Vignes DGDE FH Directeur dlgu aux facteurs humains SNCF Direction de la Scurit 15 octobre 2004 afgris Saint Denis SNCF, prsentation SNCF rpartie sur le territoire : 23 rgions, 280 tablissements de nature diffrente Complexit du fonctionnement : produits labors par de nombreux acteurs relativement interdpendants Pilotage par les directions nationales dactivit (Grandes Lignes, Fret, le-de-France, Infrastructure) ou de domaine (matriel, traction) ou rgionales (TER).

Les domaines sont prestataires de service pour les activits. En chiffres : nbre de trains quotidiens : 1215 GL, 6118 TER, 4933 IdF, 1832 Fret 4546 points desservis voy, 4453 installations Fret embranches 31 320 km de lignes (46,2% lectrifies) dont 1 540 GV 174 400 salaris (2003) Produit des trafics (en MM ) 11,92 : VFE : 4,33 ; TP : 2,19 (IdF : 1,58) ; Fret : 1,73 + rmunration Infra : 3,67 (y c. travaux pour RFF) + compensation tarifaire : 2,02 + > CA = 15,43. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Plan Les facteurs humains : dfinition, prise en compte Les facteurs humains : mise en uvre Conclusion gnrale : FH, quels rsultats en attendre ?

15 octobre 2004 afgris Saint Denis Quelle stratgie pour la scurit, aujourdhui ? La pierre angulaire de lamlioration de la scurit repose, depuis 50 ans, dans tous les domaines industriels (aviation, nuclaire, chimie, rail ) sur : Anticiper toutes les situations de travail Spcifier dans le dtail tous les bons comportements Slectionner les bons profils (par ex., la personnalit) Apprendre aux oprateurs appliquer les procdures Sanctionner les dviants, rcompenser les obissants

Automatiser ce qui peut ltre a a fait ses preuves mais ... 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Pouvons-nous simplement faire mieux que ce que nous avons dj fait ? Ou les limites de la stratgie Niveau de scurit 10-7 10-6 10-5 Toute stratgie de scurit rgresse si elle est pousse

trop loin Ren Amalberti apoge ? Limites de lapproche locale et normative : Les erreurs ne sont pas quune question de ngligence : tous les humains sont faillibles Approche locale et normative de la scurit Le lien entre lerreur individ

uelle et laccident est plus i ntuitif que factuel La scurit ne peut pas tr e rduite aux seuls rglem ents et procdures 10-4 15 octobre 2004 afgris Saint Denis efforts Conclusion : il faut des rgles et des marges Il faut des rgles, pas question de le nier Il faut aussi des souplesses, des marges !

Un chssis rigide comprhensible par les acteurs Liaisons flexibles encadres Exemple de la conduite d un vlo sommaire 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Facteurs humains : dfinition Les facteurs humains sont lensemble des lments : relatifs aux hommes

ainsi quaux interactions quils ont entre eux et avec les systmes auxquels ils sont intgrs. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Champs daction Les FH sintressent aux champs dactions suivants : travail : conception et validation doutils, dinterfaces homme-machine, de procdures, etc (artefacts) organisation du travail et la conduite et/ou laccompagnement du changement systmes dinformation et de communication et lacteur dans ce systme : comptences, exprience, dispositions les reprsentations que les acteurs se font de leur travail, des rgles correspondantes, des priorits et des attentes du systme et du management

retour dexprience 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Objectif Il sagit de comprendre les reprsentations que les acteurs ont de la situation, des rgles... Lobjectif est de mieux comprendre et danticiper les difficults des tches pour concevoir des moyens et des organisations qui respectent et valorisent les acteurs, afin damliorer lefficacit du systme et satisfaire les clients. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis

Prise en compte La prise en compte des FH est une dmarche, une approche pluridisciplinaire et systmique qui associe conjointement les efforts des spcialistes de diffrents domaines (SHS, ingnieurs). Pour asseoir correctement la dmarche, il faut : anticiper : la dmarche doit intervenir le plus en amont possible dans les rflexions (par ex. ds la phase de conception dun projet ou en mme temps que lanalyse des facteurs techniques dun accident) intgrer dans lquipe de pilotage des profils diffrents (ingnieurs, ergonomes) impliquer les futurs utilisateurs aux diffrentes tapes du droulement de la dmarche (rapprocher la logique des concepteurs celle des utilisateurs, capter leurs attentes) itrer : remettre en cause rgulirement les choix techniques, commerciaux, conomiques par des considrations sociales et humaines 15 octobre 2004

afgris Saint Denis Synthse La prise en compte des facteurs humains permet dintgrer : les caractristiques de la tche (objectifs, systme technique, environnement, procdures) les caractristiques de lorganisation (rles et responsabilits, rythmes de travail, culture dentreprise, systme de sanction rcompenses les caractristiques des acteurs (habilet, connaissance, exprience) les caractristiques des systmes dinformation et de communication dans lapproche dun projet comme dans lanalyse dun vnement. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Facteurs humains : mise en uvre

Constat : La SNCF est une entreprise de main duvre et de service : des hommes des deux cts. Lhomme est un lment de fiabilit faillible Michel Mazeau Par consquent, il faut : considrer lhomme dans les systmes que nous dveloppons et pallier les consquences de ses dfaillances ventuelles (organisation, boucles de rattrapage, redondances, automatismes, enclenchements, procdures ) reconnatre lintelligence dveloppe sur le terrain ! La finalit est lefficacit de lentreprise. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Mise en uvre Les cinq axes privilgier pour y arriver : 1.

2. 3. 4. 5. Donner du sens laction Monter une organisation apprenante Anticiper les dfaillances humaines Associer les personnels concerns Btir le retour dexprience correspondant. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Axe 1 : donner du sens laction Savoir donner du sens laction, cest savoir donner du sens au travail confi aux acteurs et aux volutions correspondantes, au del des seuls aspects financiers : en particulier, savoir pourquoi ils doivent faire ceci plutt que cela,

leur faire savoir quils sont utiles, comprendre la place de leur action dans le processus, les respecter, les couter leur donner la possibilit de proposer, de participer aux dcisions ... Il faut que lorganisation soit pense en consquence (dlgations, marges de libert) et que les dirigeants en imprgnent leur mode de management (place aux initiatives). 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Axe 2 : monter une organisation apprenante Lorganisation doit tre elle-mme gnratrice de formation pour favoriser son volution. Il faut donc organiser le travail pour quil permette de : acqurir et/ou dvelopper des dmarches intellectuelles, des qualits professionnelles, des aspects relationnels au sein du collectif [nouveau] construire et intgrer la progression des comptences des

personnels (du nouvel arriv lexpriment) [classique : plan de formation individuel, gestion des comptences] Il faut, par exemple, introduire une formation genre CRM (apport de connaissances FH et mises en situations) : savoir identifier une situation comme risque. Ceci donne aussi sens laction. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Axe 3 : anticiper les dfaillances Au del de la technique ou de lorganisation, lhomme est lacteur essentiel de la matrise des risques. Rcuprateur des erreurs du systme, ou/et de ses propres erreurs, il reste nanmoins vhicule derreur. Anticiper et prvoir les dfaillances humaines passe par la matrise de toutes les formes de coopration. Coopration Acteurs x Systmes

Concevoir des interfaces ergonomiques Permettre aux acteurs de comprendre leurs interactions avec les systmes Leur donner les moyens de rcuprer les/leurs erreurs Matriser les consquences des erreurs Coopration Acteurs x Acteurs / jeux dacteurs Favoriser lmergence dune coopration positive entre les acteurs Comprendre ce qui ne marche pas entre les acteurs dans le fonctionnement du systme, lanalyser et le reconstruire. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Axe 4 : associer les personnels concerns Quoiquon fasse : les procdures, les outils sont mis en uvre par des personnels. Il faut les concevoir en tenant compte de leur comprhension, reprsentation et pratiques en situation. Il est donc ncessaire de les associer. Cette dmarche complte les contrles de conformit Elle donne un sens pdagogique aux contrles et au REX

Ce sont des occasions dajustements mutuels, dexplication des positions des uns et des autres, une mise en commun des savoirs Cest une bonne occasion dappropriation des motivations des rgles Un responsable peut runir ses agents pour discuter avec eux les problmes et les succs rencontrs dans lentit. Au dbut, un facilitateur (ergo, consultant interne) pourra aider les acteurs : - rle de mdiateur, respect dune mthode - aide lapproche des aspects humains, organisationnels et sociaux. [exemple : laboration participative de rgles] 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Associer les personnels concerns, une vidence ? En matire de matrise des risques ou simplement de processus, imposer nest pas efficace Il faut co-construire !

On ne franchit pas les barrires quon a soi-mme contribu mettre en place... 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Axe 5 : btir le Retour dEXprience Le REX doit tre une dmarche de comprhension globale au-del de la mesure des carts par comparaison aux rgles : Que sest-il pass ce jour-l, qui ne se voit pas, quon tolre puisquil (ou tant quil) ny a pas de dysfonctionnement ? Quattend-on normalement des personnels ? Prescrit Que se passe-t-il les autres jours ? carts habituels On cherche les lments de la situation, du contexte qui ont fait basculer le fonctionnement. Les facteurs humains doivent alimenter le REX. 15 octobre 2004

afgris Saint Denis Un cadrage institutionnel 2. Politique de lentreprise : Chaque entit est responsable de la prise en compte des aspects humains et sociaux dans son domaine Cette prise en compte est laffaire des dirigeants : ils doivent linitier en : traitant certains problmes en intgrant les FH

exprimant leurs besoins dans le champ FH et travaillant avec les spcialistes Les comptences (rares) sont rparties dans les directions nationales et en rgion. 15 octobre 2004 afgris Saint Denis Pour quels rsultats ? La prise en compte des Facteurs Humains permet globalement, une meilleure efficacit de lentreprise : Gain de temps et dnergie : on anticipe les problmes Rduction du nombre daccidents Meilleures conditions de travail pour les personnels conomies substantielles (la littrature prsente des gains possibles de 20 % entre un projet men avec prise en compte des FH et le mme projet conduit sans) pour un investissement minime (comptences et prparation des responsables)

Introduction de plus de souplesse dans le fonctionnement Prparation des volutions futures Un dialogue social amlior (association des personnels la rsolution des problmes, intgration de ses ides) 15 octobre 2004 afgris Saint Denis 3me congrs de lafgris Merci pour votre attention 15 octobre 2004 afgris Saint Denis

Bibliographie Rle positif de lhomme dans la fiabilit des systmes IMdR (ex ISdF), octobre 1996. Document collectif (participation SNCF/7). 1- Revue des connaissances et 2- Fiches mthodologiques. Prsentation de la dmarche sociotechnique Documentation SNCF, janvier 1997 ; version mars 2002 Catastrophe ? Non Merci ! Jean-Claude Nicolet, Annick Carbino, Jean-Claude Wanner dition Masson, 1990, Collection Le nouvel ordre conomique Organiser la fiabilit Sous la direction de Mathilde Bourrier ditions LHarmattan, Collection Risques Collectifs et Situations de Crise, 2001 La transgression des rgles au travail Sous la direction de Jacques Girin et Michle Grosjean ditions LHarmattan, Collection Langage et Travail, 1996

Les dcisions absurdes explorations des sentiers de lerreur radicale et persistance Christian Morel ditions Gallimard, 2002 15 octobre 2004 afgris Saint Denis

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