Qualità e risk management in area pediatrica

Qualità e risk management in area pediatrica

Riflessioni per una Best practice nel Dipartimento Materno-Infantile. 1 Cosa si intende con il termine best practice? ..La pratica migliore erogabile in quel momento ad un paziente.. ( G. Del Poeta, F. Mazzufero, M.Canepa: Il risk Management nella logica del governo clinico McGrawHill; pag168) Lattivit medico/assistenziale risultano di qualit nella misura in cui sono in grado di soddisfare i bisogni della persona malata, tenendo in considerazione le sue peculiari caratteristiche, lo stato attuale delle conoscenze scientifico disciplinari e le risorse disponibili. 2

Come si pu implementare la Best Practice? .. partendo dallassunto: tutto ci che si fa pu essere svolto in modo migliore! (Santullo,2004) 3 Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care with Clinical Pathways Paul Kurtin, MDa,*, Erin Stucky, MDa,b Pages 883-904 in Pediatric Quality Guest Editors: Leonard G. Feld Md, PhD, MMM, FAMD, FAAP. (August 2009 Vol. 56, issue 4) Pediatric.theclinics.com, Agosto 2009. The first of five barriers or challenges to high quality care addressed by clinical pathways is the widespread unnecessary variation in care. A second barrier to high quality care that is addressed by clinical pathways is the gap between knowledge and practice. 4

The third barrier to high quality care addressed by clinical pathways is the failure of many physicians to appreciate, understand, and work within the complex systems of care that exist within hospitals today. Inpatient care is multi- and interdisciplinary and involves a large number and variety of patient-provider interactions and therapeutic Interventions. Un report del 2005 del Joint Commission stabilisce che la principale causa del 70% di pi di 2400 eventi avversi il fallimento della comunicazione tra operatori o tra operatori e famiglie. Di questo 70% di eventi, il 75% di pazienti morto in seguito a questo fallimento. I bambini costituiscono un evento ancora pi vulnerabile perch lo staff spesso non comunica o non pu comunicare direttamente con loro ma con referenti quindi riceve e basa lanamnesi, gli interventi clinicoassistenziali e le terapie su dati riferiti che possono costituire, quindi, una probabile maggiore fonte di errore (Rockland, 2002). 5

Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care with Clinical Pathways A fourth challenge to high quality care that is addressed by clinical pathways and currently attracting a great deal of national attention is the need to improve patient safety. The fifth challenge to high quality care addressed by clinical pathways is the slow adoption and routine use of practices by providers that can improve clinical outcomes and patient safety. 6 Non implementare un discorso di qualit ha due tipologie di risvolti: RISCHIO CLINICO: Riguarda anche lattivit assistenziale RISCHIO ECONOMICO: Riguarda soprattutto

lazienda sanitaria, manageriale Il rischio manageriale deriva dal rischio Clinico .. 7 La qualit il livello di salute pi elevato possibile, ottenibile con i mezzi pi desiderabili ed utilizzabili allo scopo. (Donabedian) La qualit una propriet dellassistenza e si valuta Attraverso due ambiti 1. AMBITO TECNICO: utilizzando la scienza medica ed infermieristica e la tecnologia per massimizzare i benefici per la salute limitando i rischi 2. AMBITO INTERPERSONALE: ottimizzando il grado di conformit ai valori, norme ed attese dei pazienti e dei professionisti

coinvolti nellassistenza al malato. 8 Best Practice? La qualit diventa cos un negoziato tra: - fornitori del servizio (i Professionisti) - i fruitori ( Clienti/Utenti/Pazienti) - coloro che controllano ad alto livello le risorse (Manager, Politici) 9 appropriati efficaci Approccio clinico e Assistenza infermieristica di qualit quando risultano.. sicuri

accessibil i efficienti i danni ai pazienti conseguenti a errori nella gestione della terapia farmacologia sono tra i pi diffusi eventi avversi ( Rothschild et al., 2002). Ma allinterno, ad esempio, di un reparto pediatrico quali criticit possono minare la best practice? 10 10 efficace efficiente sicura Centrata sul paziente,

appropriata IOM: le sei dimensioni della qualit nellassistenza Imparziale ed accessibile tempestiva Intendendo, quindi, con i vari termini: Efficace: cio capace in una situazione reale e documentata di raggiungere gli obiettivi stabiliti e di soddisfare le necessit del fruitore. Appropriata: cio indicata per quel particolare utente tenendo conto delle sue effettive condizioni, risorse, esigenze. Efficiente: ( cio costo-efficace) capace di raggiungere gli obiettivi fissati, prevedendo, al contempo, un uso ottimale delle risorse disponibili.. Imparziale, cio Accessibile a tutti: quindi, di facile accesso per il fruitore; con la necessit, di abbattere le barriere economiche, organizzative, culturali, emotive.. Sicura: cio possibilmente tale da comportare il minimo rischio per lutente.

Tempestiva: senza lunghe attese e latenze per i fruitori. 11 Making the Case to Improve Quality and Reduce Costs in Pediatric Health Care Ramesh C. Sachdeva, MD, PhD, JD, FAAPa,b,c, ShabnamJain, MDd,* Pediatr Clin N Am 56 (2009) 731743 ..A recent study found that among 1000 children in 12 independent childrens hospitals, 1 in 15 children was exposed to wrong medications, side effects, or drug interactions.. (Takata GS, Mason W, Taketomo C, et al. Development, testing, and findings of a pediatricfocused trigger tool to identify medication-related harm in US childrens hospitals. Pediatrics 2008;121:e92735) 12 Governo clinico ( clinical governance ) cio .. attenzione a come vengono realmente assistiti i pazienti.

Necessit di creare un contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualit clinica e dellassistenza mantenendo elevati livelli di prestazione e creando un ambiente che favorisca lespressione delleccellenza clinica Si attua attraverso: Programmi di miglioramento della qualit, formazione, ricerca.. Valutazione delle tecnologie sanitarie (attrezzature, strumenti, procedure, interventi..) Audit (metodi di valutazione che paragonano, in base a dei criteri, lattivit condotta con un sistema predeterminato di riferimento) Gestione dei rischi Supervisione clinica .. [ tratto da Afirst class service: Quality in the new National Health Service, Departement of Health, 1998] 13 13 Definizione di qualit: Capacit di migliorare lo stato di salute e di

soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle conoscenze, dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dellutenza. (Calamandrei e Orlandi, 2009) L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 14 Obiettivi del governo clinico : Centralit del cittadino Valorizzazione del personale Qualit delle prestazioni fornite L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 15 15

I principali punti del governo clinico: 1. 2. 3. 4. 5. Esperienza del paziente al centro dellassistenza Elaborazione delle informazioni Interventi di miglioramento della qualit Supporto degli operatori sanitari sul posto di lavoro Componenti basilari ( leadership e strategie di pianificazione dei servizi). Elementi del governo clinico: Formazione Audit clinico Efficacia clinica Risk management ricerca L. Specialistica - Management in

Pediatria - P. Sabbion 16 16 Gestione dei rischi: Perch ne parliamo?? stato accertato che un incidente favorisce il verificarsi di altri eventi avversi in quanto la demotivazione che subentra dopo il fatto influisce negativamente sulla performance del team e sulla qualit delle cure La maggior consapevolezza dellUtente ed il nuovo nursing.. Rendono linfermiere pi soggetto al rischio di denunce inoltre.. L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion

17 17 n Neonatologia ed in Pediatria attesa di vita per il paziente enorme: quindi il rischio od il potenziale danno sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista aziendale - manageriale hanno maggiori implicazioni .. 18 Pediatric nursing audit: valutazione e revisione della qualit dellassistenza inf.ca, cio lattivazione di metodologie volte al suo miglioramento. Qualit dellassistenza inf.ca => caratteristiche oggettive

indicatori di qualit: elementi che descrivono la qualit di un servizio Di esito Di struttura Di processo L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 19 19 generico modello di un sistema produttivo PATIENTS INPUT Esempio: -Risorse umane -Risorse strutturali -..

PROCESSO ORGANIZZATIVO OUTPUT STAFF 20 INDICATORI DI QUALITA: (Cavallo 2003): STRUTTURA: di quali risorse si dispone* PROCESSO: che cosa si fa, chi fa, come, quando, perch.** ESITO: che cosa si ottiene*** *le risorse in un indicatore di struttura riguardano: attrezzature, materiali, operatori, ambienti, sistemi di registrazione; ma anche formazione e qualificazione del personale, organizzazione del lavoro, ec. **il processo comprende tutte le modalit con cui sono pianificate ed attuate le prestazioni professionali.

***gli indicatori di esito riguardano gli elementi che si riferiscono al risultato finale raggiunto in termini di soddisfacimento dei bisogni dellutente, di acquisizione di nuove conoscenze, di miglioramento del livello di autonomia nel soddisfacimento dei bisogni assistenziali. Se si vuole, quindi, parlare di qualit assistenziale, occorre prendere in considerazione tutti gli aspetti espressi non solo dallutente, ma anche dai professionisti che operano n sanit e dai loro manager. 21 In ambito pediatrico vi un eccessivo numero di misure con poca standardizzazione. Non sicuramente sufficiente applicare semplicemente gli indicatori degli adulti nelle giovani et proprio per la specificit dellambito pediatrico cos come indicato nella seguente tabella (McDonald, 2009): Table 1:Special considerations for pediatric measures Childrens Health Consideration Description Implication for Measuremen Differential epidemiology (versus adult care)

Relatively healthy Seldom have multiple illnesses Special populations Measure preventive care Risk adjustment is simpler Targeted indicators are needed Dependency Parents or other adults involved in financing, decisions, care Care evaluation depends on information derived from more resources Demographics

From neonate to adolescent More poverty More ethnically/racially diverse Sample sizes vary by group Risk adjustment potentially more complex Development Constantly changing physically, emotionally, and cognitively Different measures by age group or development stage 22 Per quanto riguarda la misura degli esiti, quindi degli outcomes,

si possono avere misure oggettive e misure soggettive. Per esempio, in ambito intensivo, la misura della sopravvivenza ( es. la percentuale di mortalit infantile, o la quantificazione del rischio clinico correlato alla sopravvivenza in una terapia intensiva) pu essere una misura oggettiva. Gli indicatori soggettivi possono includere misurazioni sulla qualit della vita e/o indicatori di patient-satisfaction. Factors contributing to high health care costs: _ New technologies, especially those related to diagnostic imaging _ Specialty drugs _ Population health status (including increasing rates of obesity) _ Misaligned payment systems _ Emphasis on subspecialty care _ Lack of care coordination _ Insurance administrative costs _ Defensive medical practice (redundant, inappropriate, or unnecessary tests and procedures) ( ricavato da: Ramesh et al.2009), 23 Un discorso preoccupante, in ambito pediatrico il difficile contenimento dei costi: - possibili strategie

Evitare la medicina difensiva Trovare nuove strategie per limitare luso improprio del pronto soccorso Evitare i ricoveri impropri (dettati pi da motivazioni legali o sociali che da reali esigenze sanitarie) Mantenere dei requisiti certificati di qualit allinterno delle Pediatrie Cambiare i regimi di pagamento dei ricoveri prediligendo, l dove possibile, tipologie di ricovero breve come Le Osservazioni Brevi Intensive Pediatriche per snellire i percorsi di assistenza ed offrire una risposta pi agevole allutenza

Divulgare un sistema trasparente di percorsi clinico-assistenziali basati sulla qualit. 24 Definizione di spreco per lOrganizzazione mondiale della Sanit: Ricoveri per eventi evitabili Semplici inefficienze Diagnostica non necessaria terapie ed interventi di poco valore Percorsi diagnostici e terapeutici variati a discrezione del medico ma non supportati dalle condizioni del paziente o dalle evidenze scientifiche.. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion

25 (Carta del Bambino in H, maggio 1988; EACH: European Association for Children in Hospital) Nuovi approcci pediatrici .. CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 26 26 CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 27 27 Trattamento intensivo di patologie acute con caratteristiche di reversibilit Inquadramento diagnostico e monitoraggio

clinico di patologie sospette o complesse Media intensit o media complessit CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 28 28 Pazienti appropriati per O.B. Asma acuto Laringite acuta Broncopolmoniti , Pleuropolmoniti

Febbri di natura sospetta Dolori addominali Gastroenteriti Convulsioni Intossicazioni Reazioni allergiche medio-gravi Linfadeniti acute Anemia Sindromi emorragiche Disidratazione Sindromi dolorose Perdite di coscienza transitorie

Disturbi dellequilibrio, alterazioni dello stato di coscienza Trauma cranico CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 29 29 Pazienti NON appropriati per O.B. Insufficienza respiratoria Shock Ostruzione delle vie aeree Cardiopatie o aritmie instabili

Coma Intossicazioni gravi Sepsi conclamata e/o con shock settico Febbre in pazienti neutropenici Pazienti in trattamento di tipo onco-ematologico o sottoposti a TMO Epiglottite Meningite Disturbi elettrolitici severi Neonati

CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 30 30 LOB NON dovrebbe essere utilizzata per Appoggio di ricoveri programmati o come attivit programmata Sostituzione di attivit eseguibili in regime ambulatoriale o di DH Isolamento di malattie infettive Ricovero di pazienti con situazioni cliniche che facciano presumere una degenza >24 h Gestione di situazioni cliniche ad elevato rischio e/ o stabilizzazione pazienti critici CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 31 31 Ministero della Salute, commissione consultiva: Piano per il miglioramento del sistema di emergenza/urgenza

pediatrica maggio 2005 Situazione di partenza: Laccesso al P.S. pediatrico spontaneo in circa il 90% dei casi, senza che sia stato interpellato il pediatra di libera scelta o altre figure della continuit assistenziale dellarea territoriale. Lanalisi degli accessi al P.S. mette in evidenza che in circa il 90% dei casi si tratta di codici bianchi o verdi, ossia casi non urgenti o urgenze differibili che in gran parte potrebbero essere valutati e risolti in un contesto extraospedaliero. Queste situazioni, unitamente alla carenza di P.S. pediatrico ed al mancato coordinamento assistenziale ospedale-territorio, concorrono allelevato tasso di ospedalizzazione di bambini e adolescenti nel nostro paese che, pur con sensibili differenze a livello regionale, allincirca doppio rispetto a quello rilevato in altri paesi europei. CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 32 32 L emergenza-urgenza pediatrica in ospedale e la tutela della salute materno-infantile Situazione di partenza:

Per quanto si riferisce allarea dellemergenza, ancora nel 2002 solo il 40% circa degli ospedali pubblici era dotato di un dipartimento di emergenza ed anche negli ospedali sede di DEA di I e II livello per adulti non sempre predisposta unarea con personale medico ed infermieristico specificatamente formato e adibito allemergenzaurgenza pediatrica. Una gran parte delle strutture sanitarie accreditate per lemergenza-urgenza risultano pertanto inadeguate alla gestione ottimale in acuto del bambino e delladolescente, per mancanza di professionalit pediatriche e/o di ambienti, apparecchiature, attrezzature e materiali di consumo idonei a questa fascia di et. Non adeguatamente valorizzato il ruolo degli ospedali pediatrici. CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 33 33 ALCUNI INTERVENTI:

la Pediatria di gruppo, deve garantire la continuit assistenziale sul territorio almeno 12 ore su 24 per 7/7 giorni alla settimana da parte dei pediatri di libera scelta, in linea con le indicazioni del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. Dedicare pi tempo a bambini con problemi acuti o cronici. Delegare a nuove figure professionali, come lInfermiere/a Pediatrico/a diplomato nello specifico Corso di Laurea breve, molte delle funzioni ora svolte dal pediatra di libera scelta, come quelle di puericultura, di educazione alla salute e alimentare, di contenimento delle ansie dei genitori e di prima valutazione di problematiche di tipo socio-sanitario. Sperimentare nuovi modelli di organizzazione (osservazione temporanea, test rapidi, sviluppo di alcune specialit pediatriche, ecc.). Dedicare maggiore attenzione alle problematiche delladolescenza. Migliorare la qualit dellassistenza. Attuare programmi di educazione e di prevenzione sanitaria collettiva con interventi mirati nelle scuole e nelle famiglie.

CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 34 34 ALCUNI INTERVENTI: Dedicare pi tempo allaggiornamento, alla valutazione, alla formazione. Sperimentazione di nuovi modelli di inserimento del Pediatra di libera scelta allinterno della Medicina Generale di gruppo, privilegiando lassistenza della popolazione pediatrica da 0 a 6 anni e prevedendo la consulenza per le et successive e attivit formative e di educazione alla salute nella scuola mediante un rilancio della pediatria di comunit. Dove non possibile organizzare un servizio di continuit assistenziale pediatrica o negli orari non coperti da questultima, il servizio di continuit assistenziale territoriale integra lassistenza pediatrica di base, purch i medici del servizio abbiano una adeguata formazione pediatrica, certificata da corsi di formazione accreditati dalle Societ scientifiche di area pediatrica e da frequenza presso UU.OO. pediatriche e studi di pediatri accreditati

alla funzione di tutor. CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 35 35 ALCUNI INTERVENTI: La riconversione dei piccoli ospedali unitamente a una migliore organizzazione dei distretti pu essere loccasione per assicurare le migliori cure garantendo anche assistenza ambulatoriale specialistica, osservazione temporanea, day hospital l dove necessario. Il personale operante sui mezzi di soccorso deve avere una specifica formazione mirata allintervento di tipo pediatrico. Tutti i mezzi di soccorso devono essere dotati di dispositivi e farmaci adatti allintervento di tipo pediatrico. CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion

36 36 Linee guida per la riorganizzazione dei servizi di emergenza ed urgenza pediatrica (Ministero della Salute 9/05/05) Gli ospedali sedi di DEA di secondo livello sono in grado di assicurare, oltre alle prestazioni fornite dai DEA di primo livello, le funzioni di alta specialit legate allemergenza, tra cui cardiochirurgia, neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica. La responsabilit del DEA attribuita a un dirigente di secondo livello con documentata esperienza nel settore, responsabile anche di una delle unit operative del DEA. Nel 2003, i DEA di primo livello presenti in Italia sono 224, mentre i DEA di secondo livello sono 128. (Ministero della Salute) CdL Specialistica - Dott.ssa Paola Sabbion 37 37

.. A proposito degli Infermieri adeguatamente preparati.. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 38 Anche se la maggior parte degli studi riguardano la popolazione adulta, due studi pilota (Stratton,2005 e Mark et al., 2007) hanno studiato la correlazione tra gli outcomes dei pazienti pediatrici e gli staff composti da infermieri laureati, con elevati livelli di formazione. Queste ricerche, confermano la necessit di utilizzare, in area maternoinfantile, team infermieristici appositamente formati e preparati in grado di determinare la qualit elevata dellassistenza e di dare la giusta risposta assistenziale ai pazienti ed alle loro famiglie contribuendo in maniera sensibile al miglioramento della qualit di vita dei pazienti.

I lavori sopra indicati, suggeriscono, come indicatori specifici degli outcomes pediatrici i seguenti Key Indicators nurse sensitive: infezioni del tratto urinario polmoniti shock emorragie nel tratto superiore gastrointestinale la durata di degenza per i pazienti di area medica il fallimento degli interventi di rianimazione nei pazienti chirurgici 39 Stratton KM. The relationship between pediatric nurse staffing and quality of care in the hospital setting [dissertation]. Denver (CO): University of Colorado Health Sciences Center; 2005.

Dissertation Abstract International, 66(11). DAI-B. (UMI No. AAT 3196584). Lo studio di Stratton (Stratton, 2005), condotto nel 2003 attraverso i dati amministrativi di sette ospedali pediatrici mette in correlazione la preparazione degli infermieri con la percentuale dei seguenti eventi avversi: errori di terapia infezioni di cateteri centrali infezioni settiche infiltrazioni intravenose compliance del paziente e della famiglia. Le conclusioni indicano una forte relazione inversa tra una pi elevata concentrazione di infermiere laureate rispetto ad altre tipologie di staff assistenziali e la percentuale di infezioni ematiche o del catetere centrale. 40 Mark BA, Harless DW, Berman WF. Nurse staffing and adverse events in hospitalized children. Policy Polit Nurs Pract 2007;8(2):8392. Nursing and Quality 983 Anche lo studio di Mark (Mark, 2007), esamina la

mortalit ed altre complicanze attraverso le schede di dimissione di 288 ospedali generali e pediatrici della California (3.65 milioni di SDO). I risultati dimostrano che gli staff di infermieri laureati producevano una significativa riduzione di infezioni ematiche post operatorie, di polmoniti postoperatorie, di complicazioni polmonari. 41 Indicatori di outcomes in area pediatrica:

gli indicatori di qualit pediatrici selezionati per inclusione dallAgenzia per la Ricerca della Healthcare. Questi indicatori vengono evidenziati, attraverso i dati amministrativi alla dimissione dei pazienti di 76 ospedali pediatrici; sono quelli percentualmente maggiormente presenti alla dimissione: lesioni da decubito (40%) sepsi postoperatorie (40%) infezioni da germi resistenti provocate da terapie (43%) (McDonald, 2002) Alcuni studi compiuti sui tre anni, 2001, 2003, 2005 sempre sulle schede di dimissione di 76 ospedali pediatrici hanno evidenziato, in tutti e tre gli anni considerati, che possono essere considerati indicatori di outcomes di area pediatrica: le complicanze dellesordio del diabete: chetoacidosi, iperosmolarit, coma le infezioni del tratto urinario (bb 3mesi, 17aa) gli attacchi dasma le gastroenteriti (bb 3mesi, 17aa) (Chang, 2008) 42

Cosa significa mettere al centro dellassistenza il paziente pediatrico? Si pu parlare di produttivit ?? ottimizzazione dei tempi ?? riduzione delle risorse ?? Contenimento dei costi ?? L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 43 43

Definizione di rischio clinico la probabilit che un paziente sia vittima di un evento avverso, cio subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile alle cure o alle prestazioni ricevute durante il periodo di ricovero che comporti un prolungamento del suo periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.. Ogni anno in Italia, su 8 milioni di persone ricoverate, 320000 ne escono con danni dovuti ad errori di cura o a disservizi ospedalieri L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 44

44 Definizione di risk management: Un particolare approccio di miglioramento della qualit delle cure che mette in evidenza le occasioni in cui i pazienti possono essere danneggiati dai trattamenti che ricevono durante il processo di cura (HANDS, 1999).. E che sia in grado di controllare queste circostanze. PROCESSO DI RISK MANAGEMENT: Identificazione Valutazione Classificazione dei rischi Strategie di gestione del rischio. L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 45 45

Obiettivo del Risk Management: Progettare e prevedere dei sistemi sicuri in grado di testare la probabilit di errore riorganizzando, nel limite delle risorse disponibili, le strutture nelle quali si opera, i processi clinico assistenziali e prevedendo outcomes ottimali e percorsi idonei per ciascun paziente. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 46 Documentazi oni cliniche lamentele Lanalisi della rischiosit di Una situazione pu identificare I rischi:

Segnalazioni Volontarie Ricerca di eventi sentinella* Analizzando gli eventi dannosi si possono identificare nella catena dellerrore i punti deboli responsabili del danno Inoltre importante rivedere periodicamente i processi assistenzial ( audit clinico) L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 47 47 Cos un evento sentinella?

un fenomeno che, per la sua importanza, anche se si verifica una sola volta, necessita di indagine per accertare quali fattori hanno contribuito al suo verificarsi e che in futuro possono essere corretti. Definizione del Ministero della Salute: un evento sentinella un evento avverso di particolare gravit, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che causa morte o grave danno al paziente e che determina la perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 48 48 PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA: sono indicatori che focalizzano lattenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni come conseguenza presunta dei processi assistenziali. EVENTI SENTINELLA

. Morte Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni Trasferimento da un reparto di cure generali a cure intensive (dovuto a sepsi) Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione Arresto cardiaco Trasferimento ad altro istituto di cura Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni Cancellazione dalla lista della sala operatoria Ematoma o emorragia post-operatori Frattura del femore post-operatoria Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori Embolia polmonare o trombosi venosa profonda postoperatorie Insufficienza respiratoria post-operatoria Sepsi post-operatoria Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche Reazioni trasfusionali ..

EVENTI SENTINELLA eventi iatrogeni: Punture accidentali e lacerazioni (per il personale) Trauma alla nascita lesione neonatale (interventi ostetrici) Complicanze da anestesia Mortalit nei DRG a bassa mortalit Ulcera da decubito Corpi estranei lasciati durante un intervento Pneumotorace iatrogeno Trauma ostetrico, parto cesareo, parto vaginale strumentale e non strumentale (perch quando viene attuato una manovra ad alto rischio come lapplicazione di ventosa o forcipe sono situazioni di evento sentinella perch si potrebbe evitare). 49

La lista degli eventi sentinella: Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale da incompatibilit ABO Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori da terapia Abuso su paziente ricoverato

Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o al parto Mortalit in neonato sano di peso maggiore di 2500 gr. Entro 48 ore dalla nascita Ogni altro evento avverso che causa danno indicativo di malfunzionamento del sistema L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 50 50 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. La catena dellerrore in pediatria: Livello della prima linea ( interfaccia uomosistema e/o paziente medico): Gli ambienti fortemente dinamici Le troppe e diverse fonti di informazione Il cambiamento frequente di obiettivi La scarsa chiarezza degli obiettivi Lutilizzo di informazioni indirette o riferite Il passaggio rapido da situazioni di stress elevato a situazioni routinarie Luso di tecnologie avanzate e complesse La coesistenza di priorit differenti La presenza di pi leader in competizione tra di loro Livello dei piani alti:

1. Interazioni non ben regolate tra gruppi professionali diversi Scarsa chiarezza del sistema delle regole Compresenza di norme conflittuali Cattiva progettazione dellorganizzazione Scarsa o nulla attenzione alle politiche della sicurezza Disinteresse per la qualit 2. 3. 4. 5. 6. G. Del Poeta, F. Mazzufero, M. Canepa, IL risk mamagement nella logica del governo clinico, McGraw - Hill L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion

51 51 Lerrore un problema del singolo Operatore ?? Errori attivi: Errori latenti: Sono commessi direttamente dalloperatore con effetto negativo praticamente immediato sullassistito Interessano lorganizzazione, si intrecciano pi cause

Es: eccessivo carico di lavoro, problematiche organizzative, tempi, spazi, strumenti inadeguati, poca formazione, scarsa comunicazione.. L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 52 52 Situazioni a rischio in pediatria: Nella struttura:

Letti inadeguati; Sporgenze strutturali (es. termosifoni..); Finestre non protette, uscite pericolose; Apparecchiature in bilico ( piantane, tv..); Suppellettili non autorizzate; Accesso in zone a rischio (es. sala medica..); Armadi con farmaci facilmente raggiungibili; Apparecchiature pericolose ( vedi forno a microonde..); L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 53 53 Situazioni a rischio in

Nellorganizzazionepediatria: ( processi ): Errore di dosaggio terapia; Scambio paziente; Errore di somministrazione (terapia incustodita..); Confusione al momento della preparazione del farmaco; Difetto di comunicazione col team medico; Erroneo scambio di consegne; documentazione inf. ca inadeguata; Incomprensione col genitore; Eccessiva fiducia/sfiducia nei confronti del parente adulto; 54 L. Specialistica - Management in Pediatria 54 P. Sabbion Rianimazioni pediatriche Pediatrie e neonatologie sono ad alto rischio per gli

errori di som.ne / dosaggio farmaci .. Ci dovuto principalmente alleterogeneit delle patologie a carico dei bambini ricoverati ed al gran numero di farmaci L. Specialistica - Management in Pediatria utilizzati in queste aree P. Sabbion 55 55

Situazioni a rischio in pediatria: Nellesito: Comunicazione frettolosa al momento della dimissione; Poco tempo dedicato a spiegare al genitore come proseguire liter terapeutico a domicilio; Scarsa continuit con i controlli a distanza; Societ multietnica, L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 56 56 Nursing malpractice Una ricerca americana ( pubblicata da Accident Analysis and Prevention) Afferma che il maggiore rischio di errore

(il 20% di tutti gli errori) deriva da orari di lavoro innaturali (es. il compito pi delicato assegnato nelle prime ore della sera o della notte, soprattutto prima di una festivit, Due o pi consecutivi turni impegnativi di notte Questo succede perch vi interferenza nei ritmi circadiani delle persone (lorologio biologico). L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 57 57 Unattenzione particolare deve essere rivolta alla programmazione e, quindi, alla gestione delle attivit durante le ore lavorative dei tre turni perch stato evidenziato che il 40% degli adverse events e dei near misses accadono durante la prima e lultima ora del turno. Si stimato,

poi, che, rispetto ad altri reparti a vocazione pediatrica (es. chirurgie, terapie intensive ..) la carenza di infermieri maggiore nelle pediatrie ordinarie. (Festini et Al. 2008). ( Festini et Al., 2009). Festini F,Bisogni S, Galici V, Neri S. Voluntary incident reporting by nurses in a paediatric hospital: a pilot study. (2008) PMID: 18757004 [PubMed indexed for MEDLINE]. Festini F., Dallai L., Ciofi D., Bisogni S. Rilevazione della complessit assistenziale e del fabbisogno di infermieri nei reparti di pediatria: uno studio di valutazione del sistema Panda nelle Pediatrie Toscane. Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2009; 1(3) Suppl.3; pag. s24-s25. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 58 Cause evitabili: La mancanza di prevenzione Le carenze nelligiene* e nel servizio sanitario

I ritardi diagnostici e terapeutici Le principali cause di errore sono dovute: 48,2% al fattore umano 33% alla struttura 5,4% al soccorso tardivo Ma Fonti autorevoli internazionali citano il sistema sanitario italiano come il pi efficiente in assoluto tra i grandi paesi del mondo occidentale. L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 59 59 Carenze di igiene e mancanza di In Italia vi sono ogni anno 450/700mila casi di Infezioni Ospedaliere; prevenzione: Per carenze igieniche ogni 100 pazienti, 10 si ammalano di una malattia

diversa da quella per cui sono stati ricoverati .. In una Pediatria Generale il problema principale determinato dalle Gatroenteriti acute che non sono annoverate tra le IO Quali e quanti ospedali hanno attivato un servizio di vigilanza e controllo ad esempio tramite il servizio infermieristico addetto al controllo delle infezioni?? Bleah! L. Specialistica - Management in Pediatria P. Sabbion 60 60 La dotazione dellorganico infermieristico ( strategia di prevenzione del rischio clinico..) L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion

61 stato detto che.. Obiettivo del risk management: Prevedere sistemi sicuri, testando la probabilit di errore, creando percorsi idonei e outcomes ottimali per ciascun paziente.. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 62 La dotazione dellorganico infermieristico Tra gli strumenti gestionali per affrontare i problemi in sanit vi la pianificazione dei processi: v. ad es. la determinazione

del fabbisogno assistenziale:. (gestione quantitativa della risorsa umana) Secondo obiettivi strategici aziendali L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 63 La dotazione dellorganico infermieristico: Ipotizzare quindi: Staff assistenziale specificamente preparato + personale di supporto (..che collabora ed integra.. Ma non sopperisce!!)

Secondo il Ministero della salute (2003) le categorie di errore nel Risk Management in Sanit comprendono: Errore umano (errori attivi o latenti) Violazioni Errori organizzativi L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 64 La dotazione dellorganico infermieristico: Errori organizzativi Attenzione alla scelta e allutilizzo del personale .. Fattori che influenzano le gestione dei turni: 1. Contenimento dei costi 2. Conciliazione con le esigenze sociali della societ

(domanda illimitata..) e dello staff 3. Collegamento con la rete territoriale e alleggerimento dei PS 4. Effetti deleteri dellospedalizzazione nel bambino 5. Struttura logistica a disposizione.. 6. Turnover dei pazienti L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 65 Metodi per valutare la determinazione del fabbisogno infermieristico: L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 66 Provvedimenti normativi per la determinazione del fabbisogno infermieristico:

D:P:R: 128/69: ordinamento Interno dei Servizi Ospedalieri; Delibera CIPE del 1984: Standard di organizzazione; D.M. 1988 (legge Donat-Cattin): diversificazione dellassistenza a seconda della patologia del paziente; D.Lgs.1993 privatizzazione del Pubblico Impiego; L.n. 537 del 1993: Finanziaria; D.P.R. 1997: Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per lesercizio delle attivit sanitarie; D.Lgs 502/92 e successive modifiche ed integrazioni: le linee di indirizzo e i livelli di assistenza sono stabiliti dal PSN; Deliberazione n. VI / 38133, 1998: Definizione di requisiti ed indicatori per laccreditamento delle strutture sanitarie della Regione Lombardi;

L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 67 Norme riguardanti il fabbisogno infermieristico in area pediatrica: CdL Sp. in Sc. Infermieristiche ed Ostetriche - Paola Sabbion - 68 definizione del fabbisogno delle risorse infermieristiche ad opera dellAgenzia Sanitaria della Regione Abruzzo 2008. secondo i seguenti criteri: CdL Sp. in Sc. Infermieristiche ed Ostetriche - Paola Sabbion - 69

definizione del fabbisogno delle risorse infermieristiche ad opera dellAgenzia Sanitaria della Regione Abruzzo 2008. Per determinare il fabbisogno occorrente a ciascuna unit operativa necessario avere anche a disposizione il numero dei posti letto ed il tasso di occupazione da combinare, poi, con lo standard organizzativo e lindice di case-mix. Bassa Complessit per valori di Case-Mix < 0,80 Media Complessit per valori di Case-Mix 0,80 1,50 Alta Complessit per valori di Case-Mix > 1,50 3,00 Assistenza Intensiva per valori di Case-Mix > 3,00 ( ASR Abruzzo, 2008). La Pediatria viene definita unarea a media complessit assistenziale L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion

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