Risikogravid. Hvad er en lavrisikogravid

Risikogravid. Hvad er en lavrisikogravid

Risikofdende Hvad er en lavrisikofdende? Sandbjerg d. 22.-24. januar 2015 Gruppens medlemmer: Nina Palmgren, Anne-Katrine Bertelsen, Mette Calundann Noer, Kristine Sylvan, Malene Andersen, Kirsten Faaborg, Anne-Dorthe Feldthusen og Charlotte Brix Andersson Dagens prsentation Indledning Sprgsml til diskussion Gennemgang af arbejdet Nuvrende praksis

Evidensen for brug af CTG Evidensen for CTG ved maternel alder>40r, BMI>30, gastric bypass, leverbetinget graviditetskle, IUGR -15-22% Sammenfatning Diskussion Indledning Lavrisiko i forhold til asfyksi mhp. overvgningsmetode i fdslen

Identificere mulige risikofaktorer Gennemg hvad der str i eksisterende guidelines Undersge hvad praksis er p omrdet Udenlandske guidelines Opdeling i grupper bilag 1 Ikke et oplg til guideline Sprgsml til diskussion Er en opdeling af fdende i grupper i forhold til anbefalet overvgning mulig og nskelig?

Skal denne opdeling ligge i den enkelte guideline, eller skal der laves en samlet guideline p omrdet? CTG under fdslen - nuvrende praksis 16 14 12 10 8 6 4 2

0 ss 35 -22 psi ors UK old ase M im. ed SP +6 a p I > 5- am m rf est PRO . tr p m p H 41 y e s b M -1 kl u 3 p p A> Fl ol c

i t B e i t h r g a r oe G C n

st i m F a n G sti P idl. d e l T gt

B V Kontinuerlig CTG Intermitterende CTG Intermitterende auskultation CTG under fdslen - nuvrende praksis 18 16 14 12 10

8 6 4 2 0 Kontinuerlig CTG Intermitterende CTG Intermitterende auskultation Evidens for anvendelse af CTG Alfirevic Z et al. 2006: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for

fetal assessment during labour Cochrane review af 12 RCTs med i alt 37000 fdsler, hvor brugen af intrapartum kontinuerlig CTG-overvgning holdes op imod intermitterende auskultation. RCTs af ldre dato (1970-1990) og noget svingende kvalitet Fund: 1.) Intrapartum CTG-monitorering medfrer ikke en reduktion af perinatal mortalitet RR 0.85 (95% CI 0.59-1.23, n = 33,513, 11 trials) eller cerebral parese (RR 1.74, 95% CI 0.973.11, n = 13,252, 2 trials) relateret til fdslen 2.) Kontinuerlig CTG medfrer derimod signifikant frre brn med neonatale kramper RR 0.50 (95% CI 0.31-0.80, n = 32,386, 9 trials)

3.) Kontinuerlig CTG ger signifikant risikoen for intrumentel vaginal forlsning RR 1.16 (95% CI 1.01-1.32, n = 18,151, 9 trials) og sectio RR 1.66 (95% CI 1.30-2.13, n=18,761, 10 trials). Chen HY et al. 2011: Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States Amerikansk kohortestudie baseret p data fra 1,7mio fdte registreret i Amerikansk medicinsk fdselsregister. 89 % var blevet overvget med CTG i fdsel. Fund ved GA37+0: 1.) I gruppen med CTG-overvgning ss signifikant frre med tidlig neonatal dd (0-7 dage efter fdsel) RR 0,65 (95 % CI 0,470,90) og infant dd (indtil et-rs alder) RR 0,86 (95 % CI

0,760,97). Forskellen var tydeligere ved kortere gestationsalder. 2.) Der ss signifikant frre nyfdte med lav APGAR-score (< 4 efter 5 min) i CTG-gruppen RR 0,62 (95 % CI 0,54-0,71). I hjrisikopopulationen ss desuden frre brn med kramper i CTGgruppen RR 0,65 (95 % CI 0,46-0,94). 3.) CTG medfrte flere forlsninger ved sectio RR 1,82 (95 % CI 1.67-1,97) og flere instrumentelle vaginale forlsninger RR 1,81 (95 % CI 1,74-1,88) pga. ftal distres (ikke nrmere defineret her). Det ser sledes ud til at kontinuerlig CTGovervgning. 1.) .medfrer reduktion i forekomsten af neonatale kramper og lav APGAR-score 2.) . muligvis kan reducere perinatal morbiditet og mortalitet i fdsler med risikofaktorer 3.) .ger risikoen for sectio og instrumental vaginal

forlsning 4.) .derfor kun br anvendes i de fdsler, hvor man sknner, at n eller flere risikofaktorer er til stede Den norske guideline: Fosterovervkning under fdsel, avnavling og syre-baseprver fra navlesnor http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Fosterovervakning-under-fodsel-avnavlingog-syre-baseprover-fra-navlesnor/ Alternativt: Definere lavrisikopopulationen Mlet var overblik og konsensus...... ....men det er ikke s enkelt

Alder > 40 r Generelt f og mindre studier af ldre dato om hj maternel alder som risikofaktor. Gilbert M et. al., 1999: Childbearing beyond age 40: Pregnancy outcome in 24.032 cases. Amerikansk registerstudie; 24.032 kvinder over 40 r sammenlignes med 642.525 kvinder i alderen 20-29 r Hjere risiko for asfyksi blandt cases over 40 r: OR 1.6 [1.4-1.8] (nullipara) og OR 1.5 [1.4-1.7] (multipara). Hjere sectio rater: 47% mod 22.5% (nullipara) og 29.6% mod 17.8% (multipara). Betydelig hjere forekomst af graviditetsbetingede komplikationer; preklampsi (OR 1.8/3.1) og GDM (OR 4.0) samt kroniske medicinske sygdomme; hypertension (OR

4.7/8.9) hos kvinderne over 40 r. Anbefaling: Alder > 40 r som risikofaktor alene er ikke indikation for CTG Hjt BMI Flere studier viser betydelig forget risiko for asfyksi, asfyksi-relaterede komplikationer samt perinatal dd hos kvinder med BMI > 30. 2004; Cedergren MI; prospektivt kohorte studie fra Sverige med 805.275 graviditeter heraf 12.698 med BMI 35-40 og 3.480 med BMI > 40. Stigende OR jo hjere BMI for ddfdsel, mekonium aspiration, Apgar score < 7 ved 5 min. samt risiko for tidlig neonatal dd (< 7 dage).

2011; Flenady V; Review og metaanalyse af 96 studier fra hjindkomstlande. Ddfdsel: BMI > 30 strste risikofaktor. Hjt BMI 2014; Persson M; Stort svensk kohorte studie med 1.764.403 singleton fdsler (19922010). Lav APGAR score (0-3 ved 5 min): BMI 30-34.9; OR 1.81 [1.49-2.2] , BMI 35-39.9; OR 2.41 [1.79-3.26], BMI 40; OR 3.83 [2.55-5.77]. Mekonium aspiration: BMI 30-34.9; OR 1.65 [1.42-1.91], BMI 35-39.9; OR 2.59 [2.09-3.2], BMI 40; OR 2.42 [1.66-3.52].

Neonatale anfald: BMI 30-34.9; OR 1.67 [1.44-1.93], BMI 35-39.9; OR 2.05 [1.62-2.59], BMI 40; OR 3.79 [2.78-5.18]. Resultater undrede ved justering for rygning, uddannelse, paritet, hjde, alder og rstal samt ved eksklusion af overvgts-relaterede sygdomme. Anbefaling: CTG overvgning ved BMI > 30 Gastric bypass En del studier, ogs danske studier, hvor bariatrisk opererede fdende sammenlignes med almindelige fdende kvinder - ingen af studierne kommenterer p brugen af CTG.

Flles for de fleste studier: Signifikant lavere fdselsvgt (SGA) hos nyfdte af bariatrisk opererede kvinder Kjr MM et al. 2013. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. 339 gastric bypass-opererede fdende kvinder matches med 1277 kontroller Fund:

Signifikant lavere GA ved fdslen (274 vs. 278 dage: P < .001) Signifikant lavere fdselsvgt (3312 vs. 3585 g; P < .001) Ingen signifikant forskel mht. lav APGAR, overflyttelse til neonatalafsnit og perinatal dd Anbefaling: Gastric bypass er i sig selv ikke en indikation for CTG Leverbetinget graviditetskle Generelt f og mindre studier, dog af nyere dato, omhandlende CTG-monitorering ved intrahepatisk cholestase/leverbetinget kle: Brouwers et al. 2014. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels.

Retrospektivt studie 215 kvinder med forhjet galdesalte (>10 mol/L) og klemol/L) og kle Jan. 2005 Aug. 2012; 3 hospitaler i Holland Fund: Hje vrdier af galdesalte er associeret med :

Prterm fdsel (OR 1,15; CI (1,03-1,28)) Mekoniumafgang (OR 1,15; CI (1,06-1,25)) Perinatal dd (OR 1,26; CI (1,01-1,47)) Leverbetinget graviditetskle Geenes V. Et al. 2014. Association of servere intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes. Case-kontrol studie 669 kvinder med galdesalte over 40 mol/L) og klemol/L sammenlignet med 2205 kontroller Fund:

Signifikant strre risiko for: Prterm fdsel (OR 5,29; CI (4,17-6,98)) Overflytning til neonatalafsnit (OR 2,68; CI (1,97-3,65)) Perinatal dd (OR 2,58; CI (1,03-6,49)) - blandt de gravide med svr intrahepatisk cholestase sammenlignet med kontrollerne Anbefaling: Anvendelse af CTG afhngig af galdesalteniveau:

intermitterende/kontinuerligt Skal vi overvge fostre med UL-estimeret vgtafvigelse mellem -15 og -22 %, som isoleret fund, med CTG? Ikke anden grund til overvgning med CTG: Ikke prterm, ikke oligohydramnios, ikke pvirket flow, ikke medicinsk sygdom. Hvad med de kvinder, der er sm af statur eller de fostre, der har en normal tilvkst (ikke late onset IUGR)? 3 store epidemiologiske studier Vgtafvigelse ved fdslen p > -22%

Signifikant strre risiko for lav APGAR ( 3/5) pH < 7,0 kramper i frste levedgn perinatal dd Vgtafvigelse ved fdslen mellem -15% og -22%

Signifikant strre risiko for kramper i frste levedgn. Dobbelt s stor risiko indlggelse p neonatalafdelingen ( 11,4 vs. 20,0) Over dobbelt s stor risiko for lav APGAR (3/5 ) (10,6 vs. 1,5,5 ) Jacobsson B, Ahlin K, Francis A, Hagberg G, Hagberg H, Gardosi J. Cerebral palsy and restricted growth status at birth: Populationbased case-control study. BJOG 2008 334 cases, 668 kontroller (en fdsel p hver side matchet for GA, kn og fdested)

Mdrene ens mht. vgt, hjde, paritet, fosterets kn Argumenter for CTG ved vgtafvigelse -15 til -22 % En fjerdedel af de fostre, der ved ultralyd har et vgtestimat p -15 til -22%, har en fdselsvgt under -22% (data fra Skejby og Randers) Anbefaling: Fostre med en vgtafvigelse p mellem -15 og -22 % skal overvges med CTG Sammenfatning

Sprgsml til diskussion Er en opdeling af fdende i grupper i forhold til anbefalet overvgning mulig og nskelig? Skal denne opdeling ligge i den enkelte guideline, eller skal der laves en samlet guideline om intrapartum overvgning (evt. indeholdende stillingtagen til STAN, skalp-pH, lactat mm.)? Velvidende at en sdan guideline vil blive ret omfattende.....? Tak for opmrksomheden!

PP med - et eksempel p kompleksiteten Igangsttelse af fdsler sker vha. forskellige (medicinske og/eller mekaniske) metoder og p mange forskellige indikationer ex. graviditas prolongata, diabetes mellitus, preklamspi, IUGR, leverbetinget graviditetskle, molimina, PROM/PPROM, oligohydramnios, psykisk belastet gravid m.fl. Varigheden af en igangsttelse varierer, men mlet er fdsel indenfor f dgn. Igangsttelsen kan foreg ambulant, hvis der ikke er vrige risikofaktoerer til stede. Aktuelle Sandbjerg-guideline om igangsttelse:

Overvgning af ambulant igangsatte fdsler er ikke evidensbaseret. I de publicerede arbejder er hyppigst anvendt CTG fr primre og efterflgende behandling. Der anbefales derfor CTG fr behandling(er). Desuden CTG ved begyndende veer, eller nr der foregr en vurdering af, om kvinden er i fdsel. I Norge anbefales kontinuerlig CTG af alle igangsatte fdsler i fromtalte guideline. I den specifikke guideline for igangsttelse skrives: Overvkning (gjelder bde ved bruk av oksytocin og PGE): CTG-registrering fr modning/induksjon. Ny CTG-registrering, eventuelt STAN, ved endring i forlpet som begynnende riaktivitet eller vannavgang. Deretter intermitterende, evt. kontinuerlig overvkning NICE guideline Induction of labour, 2008 https://www.nice.org.uk/guidance/cg70/chapter/1-guidance

After administration of vaginal PGE2, when contractions begin, fetal wellbeing should be assessed with continuous electronic fetal monitoring. Once the cardiotocogram is confirmed as normal, intermittent auscultation should be used unless there are clear indications for continuous electronic fetal monitoring as described in 'Intrapartum care' (NICE clinical guideline 55). Vandafgang mere end 24 timer I de udenlandske guidelines, anbefales kontinuerlig fosterovervgning efter 18 eller 24 timer. Der er meget ringe evidens for denne anbefaling.

Gruppen har valgt ikke at komme med forslag til en anbefaling men at drfte dette til guidelinemdet.

Recently Viewed Presentations

  • Controlled Drugs & Patient Safety - can we

    Controlled Drugs & Patient Safety - can we

    Good "old fashioned" GP, liked by patients, member of LMC, active in audit, regular attended CE events " Shipman did not always comply with the official guidance on prescribing. He was unwilling to prescribe generic drugs and preferred … various...
  • Mass Spectrometry: Lecture 1

    Mass Spectrometry: Lecture 1

    Mass Spectrometry-GC Ionization (Gas Phase) Electron Ionization (EI), also known as Electron Impact A heated tungsten filament is used to produce electrons which "bombard" the analyte molecules, causing ionization through loss of an electron (for positive polarity MS):
  • Employability Skills - Somerset Canyons

    Employability Skills - Somerset Canyons

    Define your key message (what is the main point of what you are writing) Identify your audience. Does the audience have expertise in the subject matter you are writing about or are they a general audience that may be on...
  • Main Name:

    Main Name:

    PnP offers a tiered pricing strategy, with a price fighter (No Name) offering the lowest price, and middle of the road value-for-money range (PnP) strategically placed to compete with branded product . Both provide exceptional value, at competitive prices.
  • Climate Finance as a Catalyst for Leveraging Private

    Climate Finance as a Catalyst for Leveraging Private

    Public Sources & Intermediaries. US$ 137 Billion, or 42%, of total $331 Billion climate finance flows in 2014 (Source: CPI Global Landscape of Climate Finance, 2014). Ministries & Government Agencies. Bilateral Aid agencies
  • Responding Effectively to Students on the Autism Spectrum

    Responding Effectively to Students on the Autism Spectrum

    Lying is sometimes difficult for ASD students but not impossible. Be genuine and forthright in your engagement. Recognize defense modes; "Fight or flight" response changes the student's physical status and sometimes shuts down the ability of sound reasoning. Give very...
  • CS 5323 Discretionary Access Control (DAC) Prof. Ravi

    CS 5323 Discretionary Access Control (DAC) Prof. Ravi

    Access Matrix Model. A subject is a program (application) executing on behalf of a user. A user may at any time be idle, or have one or more subjects executing on its behalf ... with CRUD operations (create, read, update,...
  • Allusion - Marcus Reid

    Allusion - Marcus Reid

    Define Allusion. Allusion is when a writer references a place, person, or something that happened. This can be real or imaginary, and may refer to anything including mythology, history (event or well-known person), other pieces of writing (the Bible, Shakespeare,...