Semiologie de radiologie thoracique

Semiologie de radiologie thoracique

RADIOLOGIE THORACIQUE Dr A. Cavalleri Plusieurs possibilits sont offertes pour explorer radiologiquement le thorax le clich de face et de profil la tomodensitomtrie l'imagerie par rsonance magntique les explorations vasculaires

(angiographie pulmonaire, aortograpie, artriographie bronchique Radiographie La radiographie de thorax est un examen

frquemment ralis en routine pour les pathologies mdicales et traumatiques. Il permet danalyser le mdiastin (cur, poumons) comme lensemble de la cage thoracique (cotes,clavicules). Le clich de Face est le clich radiographique le plus courant. Il doit tre ralis selon des critres prcis (position du patient, orientation du clich, repres anatomoradiologiques, contraste et transparence).

Il peut tre complt par des incidences complmentaires. Le clich de thorax de face doit se lire comme un livre (de gauche droite et de haut en bas) de lextrieur (cage thoracique) vers lintrieur (mdiastin). Il visualise les pathologies traumatiques costales, mdicales (pleuropulmonaires, cardiaques). Critres de ralisation dun bon clich de thorax de face Vrifier :

Nom et prnom du patient, date du clich et vrifier que le clich correspond au malade. Vrifier que le cot Droit du film a bien t marqu. La radiographie est interprte chez un patient considr faisant face lexaminateur (ce qui est gauche de lexaminateur correspond la droite du patient). Incidences complmentaires

Incidences 1. Face 2. Profil 3. 4. 5. 6. 7. Intrt

-Apne inspiration profonde, debout -Zones retrocardiaque, posterobasale et retrosternale Face (expi f) -Image claire (pneumothorax) Face (hyperl) -Rgions apicales Dcubitus lat -Epanchement pleural liquidien Oblique -Mdiastin et trache Scopie -Mobilit des coupoles diaphragmatiques

Interprtation du clich de face : comment lire une RX de thorax ? Lecture comme un livre, de gauche droite et de haut en bas Regarder le clich dans sa globalit depuis lextrieur vers le mdiastin (cur, poumons) Lecture symtrique des cots D et G avec examen comparatif

Repres anatomiques :la radiographie de thorax permet de visualiser successivement la cage thoracique (cotes) et le mdiastin (cur, vaisseaux), poumons, plvres, etc... Il faut donc regarder mticuleusement toutes les parties Vrifier la qualit technique du clich Visualiser lensemble de la cage thoracique Clich en inspiration profonde : 7 arcs costaux

antrieurs et 10 arcs costaux postrieurs au dessus des coupoles diaphragmatiques Visualisation des coupoles diaphragmatiques Sassurer du clich pris strictement de face : visualisation des bords internes des clavicules gale distance des pineuses dorsales. Respect de lalignement de la ligne des pineuses des vertbres dorsales. paules bien dgages afin que les omoplates ne se superposent pas au parenchyme pulmonaire.

Vrifier la qualit technique du clich Lorsque le sujet est debout, la distance entre la poche air de lestomac et le sommet de la coupole G est infrieure 1 cm. Conditions de ralisation du clich: - Position debout thorax contre la plaque avec les paules recouvrant la plaque. Incidence postro antrieure.

Les objectifs dune bonne lecture dune radio thoracique Percevoir le contraste Perception des lignes Perception de la profondeur Perception des images normales Perception des images pathologiques Les objectifs dune bonne lecture dune radio

Contraste : les rayons X traversent plusieurs densits diffrentes Air (en noir sur le clich) Les tissus graisseux (aspect gris) Leau (opacit - blanc) Les os (en clair et blanc + sur un clich) Repres du clich de Thorax de Face :

Inspiration profonde permettant de dgager 6 7 arcs costaux antrieurs, clich strictement de face avec les bords internes des clavicules gale distance des pines dorsales, omoplates bien dgages du parenchyme pulmonaire. La coupole diaphragmatique D est plus haute que la gauche en raison de la prsence du foie. La poche air gastrique est distante de < 1 cm du sommet de la

coupole G sur un clich pris debout. Principaux repres rechercher sur un clich de thorax Mdiastin silhouette cardiaque : tronc veineux brachiocphalique (1), veine cave suprieure (2),

oreillette droite (3), veine cave infrieure (4), artre sous clavire D (5), bouton aortique (6), artre pulmonaire et oreillette G (7), ventricule G (8)

Principaux repres rechercher sur un clich de thorax Mediastin trache (1) crosse aorte (2) et aorte descendante (3) poche air gastrique (4) plvre (5)

Principaux repres rechercher sur un clich de thorax Arbre trachobronchique avec mise en vidence de la trache et des bronches D et G. la bronche D tant plus basse que la G.

Le parenchyme pulmonaire doit tre de tonalit identique. La vascularisation doit tre symtrique. Les scissures sont parfois visibles Deux chapitres seront traits

1 Le clich thoracique standard normal de face et de profil. 2 L'tude smiologique des anomalies radiologiques lmentaires LE CLICH THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL Le clich thoracique standard est un document indispensable tout bilan

pneumologique. Il complte l'examen clinique et apporte des donnes essentielles au diagnostic. Sa ralisation technique est simple, mettant en application l'utilisation des rayons X. LE CLICH THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL

3 constantes vont rgler sa qualit : la quantit des lectrons qui vont traverser le thorax (milliampre), la vitesse de ces lectons (kilovoltage), la dure d'exposition (temps de pose). LE CLICH THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL En effet, il est indispensable d'avoir un

clich de bonne qualit pour une exploitation maximale ncessitant la haute tension (120-140 kv), un temps de pause le plus court possible, l'inspiration profonde. Actuellement les nouveaux appareillages de radiologie sont quips de systmes permettant d'intgrer toutes ces exigences (cellules photo-lectriques). La numrisation de l'image permet des modifications selon la structure ou le ste

privilgi. LE CLICH THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL Le clich thoracique reproduit sur un plan un volume : le volume thoracique Il faudra donc sur cette reproduction

plane, chercher et retrouver toutes les structures anatomiques du volume thoracique. D'autre part, il faudra y dcouvrir ce qui y est anormal. 1.1. Deux mcanismes vont nous aider un mcanisme physico-chimique, un mcanisme anatomique

1.1.1. Mcanisme physicochimique Le thorax est form : d'os (ctes, vertbres, sternum) en majorit constitus par du calcium, qui absorberont beaucoup les rayons X et apparatront "opaques" ; de sang et de tissu (coeur, mdiastin, vaisseaux, etc...) qui vont absorber moyennement les rayons X, apparatront moins "opaques" ;

d'air dans les poumons : l'air n'absorbe pas du tout les rayons X, les poumons apparatront "clairs". 1.1.1. Mcanisme physicochimique Cette diffrence d'absorption conditionne la visualisation des diffrentes structures intrathoraciques : l'air apparatra noir sous forme d'une clart,

clart tout ce qui aura la densit de l'eau apparatra plus ou moins blanc, blanc sous forme d'une opacit, tout ce qui sera osseux apparatra plus blanc 1.1.2. Mcanismes anatomiques a) Le mdiastin est entour de deux poumons qui se moulent intimement

sur tous les organes le constituant par l'intermdiaire des plvres qui reprsentent les interfaces. Entre les poumons (densit "air") et les organes intramdiastinaux (densit "eau"), la diffrence de densit permettra de distinguer l'interface pleurale sous forme de ligne ou de bord. bord 1.1.2. Mcanismes

anatomiques b) Les rayons X traversant un thorax, et par l mme un mdiastin, vont rencontrer en certains endroits des paisseurs pleurales suffisantes pour que celles-ci se marquent au niveau de la radio par une ligne. Lignes du mdiastin On dfinit ainsi les lignes du mdiastin.

Ces lignes sont au nombre de 10 : La ligne mdiastinale antrieure (jonction des deux languettes pulmonaires antrieures avec 4 feuillets pleuraux en arrire du sternum et en avant du mdiastin). La ligne mdiastinale postrieure (jonction des deux languettes pulmonaires postrieures et suprieures en arrire du mdiastin). Les lignes paravertbrales, paravertbrales constitues par la rflexion de la plvre le long du rachis.

La ligne para-azygos : rflexion de la plvre au niveau du l'azygos dans le mdiastin postrieur et la crosse de l'azygos dans son trajet postroantrieur. Lignes du mdiastin La ligne paraveineuse cave suprieure :

rflexion de la plvre sur la veine cave suprieure La ligne para-veineuse cave infrieure (rflexion de la plvre sur la VCI) La ligne para-artrielle gauche (au niveau de l'artre sous-clavire gauche). La ligne para-aortique. La ligne paratrachale : rflexion de la plvre sur le bord droit de la trache et la moiti droite de sa face postrieure.

La ligne para-oesophagienne : (rflexion de la plvre sur la paroi droite de l'oesophage aprs avoir bord l'azygos). Principales lignes mdiastinales. 1. para-artrielle gauche = sous-clavire, 2. mdiastinale postrieure, 3. paraveineuse

suprieure droite = tronc brachiocphalique, 4. paraazygos, 5. mdiastinale antrieure, 6. paraaortique (aorte descendante), 7. paravertbrale droite et gauche, 8. veine cave infrieure, 9. para-oesophagienne (bord droit de l'oesophage), 10.

para-trachale droite (bord droit trache). 1.2. Etude analytique des clichs thoraciques de face et de profil 1.2.1. Le clich de face 1.2.1. Le clich de face Le contenant :

La paroi : clavicules, omoplates, ctes, rachis dorsal, diaphragmes. Le contenu: le

Le mdiastin : Les lignes du mdiastin et leur tude vont nous aider retrouver les diffrents organes de ce mdiastin ; on distingue ainsi : bord droit mdiastinal, de haut en bas : veine cave suprieure droite bouton de la crosse de la veine azygos oreillette droite veine cave infrieure.

1.2.1. Le clich de face le bord gauche, de haut en bas : artre sous-clavire, bouton aortique infundibulum pulmonaire ventricule gauche 1.2.1. Le clich de face au sein de l'opacit mdiastinale a) des structures verticales : trache avec carne, oesophage

b) des structures horizontales : bronches souche droite et gauche artre pulmonaire droite veines pulmonaires Les parenchymes pulmonaires Les hiles pulmonaires sont forms de chaque ct du mdiastin par les branches de division artrielles pulmonaires, l'arrive des veines

pulmonaires ramenant le sang l'oreillette gauche, les divisions des bronches souches en bronches lobaires. Le hile gauche est plus haut que le hile droit dans 98 % des cas. Les parenchymes pulmonaires Les plages pulmonaires : les poumons sont essentiellement constitus d'air alvolaire et bronchique, c'est--dire

que ce qui est visible, ce que nous appelons la "trame pulmonaire" correspond en fait la vascularisation du poumon, qu'elle soit artrielle ou veineuse, entoure de tissu de soutien. La rpartition vasculaire au niveau des poumons chez un bipde tel que l'homme est harmonieuse et symtrique mais diffrente de haut en bas, selon le schma de West, c'est--dire de type 1/2.

Les parenchymes pulmonaires En effet, les apex pulmonaires apparaissent plus clairs que les bases pulmonaires car ils sont moins vasculariss en position debout. Au niveau des rgions hilaires, la vascularisation apparatra intermdiaire entre les apex et les bases. Les bases seront plus vascularises (pesanteur), par consquent apparatront plus denses .

Les parenchymes pulmonaires Chaque poumon est divis en lobes : droite trois lobes, deux scissures : la scissure moyenne et la grande scissure. On y distingue le lobe suprieur, le lobe moyen, le lobe infrieur. A gauche deux lobes, une seule scissure. On y distingue le lobe

suprieur avec la lingula et le lobe infrieur Les parenchymes pulmonaires Chaque lobe pulmonaire se divise en segments et ainsi de suite jusqu' la priphrie pulmonaire, pour aboutir aux lobules pulmonaires (polygone de 1 cm de diamtre apprhend en TDM)

L'unit pulmonaire fonctionnelle ultime tant l'alvole, sige des changes respiratoires. Les plvres ne sont pas normalement visibles, la cavit pleurale est virtuelle. 1.2.2. Clich de profil

1.2.2. Clich de profil Le contenant : en avant le sternum, en arrire le rachis, en haut les clavicules et les omoplates, en bas les coupoles diaphragmatiques. Le contenu : d'avant en arrire : Espace clair rtrosternal (superposition des deux lobes suprieur et antrieur), la partie antrieure et suprieure du clich de profil

surmontant la masse cardiaque. 1.2.2. Clich de profil La partie moyenne est occupe de haut en bas par: - la clart trachale, la crosse aortique, l'hyperclart arrondie de l'orifice lobaire suprieur droit vu en fuite,

la crosse de l'artre pulmonaire gauche l'hyperclart arrondie de l'orifice lobaire suprieur gauche vu en fuite, les opacits vasculaires veineuses et artrielles superposes 1.2.2. Clich de profil En arrire et de haut en bas : - l'espace clair rtrotrachal sus-aortique, - la partie postrieure de la crosse aortique,

- l'espace clair rtrocardiaque (superposition des deux lobes infrieures droit et gauche dans leurs segments postrieurs). 1.2.3. Les images piges du clich pulmonaire de face images piges du clich pulmonaire de 1 2

3 4 5 6 7 8 face: Ombre d'accompagnement de la 2 cte Ombre d'accompagnement de la clavicule Ombre de muscle sterno-cleido-mastodien

Encoche du bord infrieur de la clavicule correspondant l'insertion du ligament costoclaviculaire. Scissure azygos. Crosse de l'azygos. Parties molles du creux axillaire. Ombre du pectoral. 1.2.3. Les images piges du clich pulmonaire de face 9

Ombre mammaire 10 Mamelon 11 Calcifications chondrosternales 12 Insertion musculaire du diaphragme 13 Artre sous-clavire 1.2.3. Les images piges du clich pulmonaire de face

APPROCHE SMIOLOGIQUE DES IMAGES LMENTAIRES PATHOLOGIQUES 2.1. Quelques recettes radiologiques vont nous permettre de prciser certaines anomalies.

2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson 2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson 2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson 2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson

2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson 2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson 2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson

S'utilise en radioanatomie normale ou pathologique. Une opacit de densit hydrique en contact avec le bord d'un organe intramdiastinal efface ce bord (densit eau + densit eau) ex opacit du lobe moyen efface le bord droit du cur.

Ce signe se recherche au niveau des interfaces cardiaques et aortiques De grande valeur pour la dtermination topographique d'une opacit intrathoracique qu'elle soit mdiastinale ou pulmonaire : en effet deux opacits qui se silhouettent (en effaant leur bord) se trouvent sur un mme plan, ex : opacit dans le lobe moyen effaant le bord droit du coeur

2.1.2. Quatre corollaires ce signe Le signe cervico-thoracique une opacit mdiastinale suprieure, dont le bord externe est visible audessus de la clavicule est obligatoirement postrieure (languettes pulmonaires postrieures plus hautes que les languettes antrieures). A l'oppos, une opacit mdiastinale suprieure dont le bord externe

disparat au-dessus de la clavicule, est obligatoirement antrieure Le signe thoraco-abdominal ou signe de l'iceberg Si une opacit thoracique infrieure a un bord externe parfaitement visible "au travers du diaphragme", c'est qu'elle est cerne totalement par du poumon (plein d'air), donc elle est entirement intrathoracique.

A l'oppos, si le bord externe de cette opacit est brusquement interrompu, c'est que la masse est intrathoracique pour sa partie suprieure et intra-abdominale pour sa partie infrieure (densit eau + densit eau) Le signe du recouvrement hilaire

Si on aperoit au sein d'une opacit de projection hilaire l'artre pulmonaire et ses branches de division, c'est que cette opacit n'est pas dans le mme plan que le hile. En effet si cela tait, elle effacerait les bords vasculaires. Le signe de la convergence Si les vaisseaux pulmonaires

s'arrtent en bordure d'une opacit hilaire, on peut penser que cette opacit est cardiaque ou vasculaire. A l'oppos, si ces vaisseaux sont vus au travers de l'opacit on peut dire qu'il ne s'agit pas d'une opacit cardiaque, ni vasculaire. Les grands syndromes

radiopneumologiques 2.2. 2.2.1. Le syndrome alvolaire ou syndrome de comblement alvolaire 2.2.1. Le syndrome alvolaire ou syndrome de comblement alvolaire C'est l'ensemble des signes radiologiques conscutifs la disparition de l'air contenu

normalement dans les alvoles pulmonaires, cet air tant remplac par un liquide ou par des cellules. Les opacits de type alvolaire sont mal limites, contours flous, confluentes, contenant un bronchogramme arien (ex : oedme pulmonaire). Mais il peut s'agir aussi d'une opacit bien limite, systmatise (appui scissural) avec bronchogramme arien (pneumonie).

2.2.1. Le syndrome alvolaire ou syndrome de comblement alvolaire Les diffrentes tiologies des syndromes alvolaires : pneumonie franche lobaire aigu,

oedme pulmonaire, cancer broncholio-alvolaire, broncho-pneumopathie infectieuse, protinose alvolaire. 2.2.2. Le syndrome interstitiel 2.2.2. Le syndrome interstitiel Ensemble des signes radiologiques qui tmoignent de l'atteinte pathologique de l'un ou de plusieurs

compartiments du tissu interstitiel pulmonaire. Le tissu interstitiel comprend : 1) du tissu de soutien (cellules et fibres musculaires) 2) des fibres nerveuses 3) des capillaires veineux ou artriels 4) des lymphatiques 2.2.2. Le syndrome interstitiel Le tissu interstitiel prsente plusieurs compartiments :

pri-alvolaire, prilobulaire, sous-pleural,

pribroncho-vasculaire (au niveau des hiles). 2.2.2. Le syndrome interstitiel C'est l'augmentation d'paisseur des structures interstitielles qui permettra de les voir sur une radio. Elle peut tre conscutive une infiltration

liquidienne par stase veineuse (oedme interstitiel), un engorgement (lymphangite mtastatique) , une prolifration cellulaire ou de tissu anormal (granulome, fibrose interstitielle diffuse). Contrairement au syndrome alvolaire, les opacits interstitielles sont des opacits bords nets, non confluentes, non systmatises sans

bronchogramme arien. 2.2.2. Le syndrome interstitiel-les opacits interstitielles Elles sont habituellement classes en 5 groupes : 1 - Les opacits en verre dpoli : comme leur nom l'indique, elles sont la limite de la visibilit, et reprsentent l'atteinte du tissu pri-alvolaire. 2 - Les opacits nodulaires : reprsentent des opacits arrondies, limites nettes, de taille et de nombre variables, plus ou moins dissmines

dans les deux champs pulmonaires, on les classe en : 2.2.2. Le syndrome interstitielopacits interstitielles opacits miliaires vraies allant de 0,5 3 mm ; les principales tiologies sont - infectieuses : tuberculose,

mycosique : candidose, pneumoconiotiques : silicose d'origine cardiaque : hmosidrose pulmonaire secondaire, - mais aussi : sarcodose, histiocytose. 2.2.2. Le syndrome interstitielopacits miliaires Opacits nodulaires Opacits nodulaires

il s'agit d'opacits arrondies mais de plus grand diamtre voire suprieur au centimtre. Quand elles sont nombreuses ralisent ce qu'on appelle un "lcher de ballons", dans ce cas vocatrices plutt de mtastases Les opacits linaires

Les opacits linaires Elles traduisent l'atteinte des cloisons interlobulaires ou prilobulaires, on distingue : - les lignes de Kerley dont on distingue quatre aspects, les plus frquentes tant les lignes de Kerley B , situes au niveau des bases, perpendiculaires la plvre, relies celle-ci, elles sont courtes de 2 3 cm de longueur. - elles peuvent se voir dans les oedmes

pulmonaires, la lymphangite noplasique, la fibrose pulmonaire interstitielle. Les opacits rticulaires Elles sont constitues par des opacits linaires plus ou moins paisses qui s'entrecroisent ralisant un aspect en filet dont les mailles sont plus ou moins lches, traduisant l'atteinte du tissu interstitiel pri et interlobulaire.

Ces opacits rticulaires se voient dans les fibroses pulmonaires primitives (fibrose d'Hamman-Rich), mais elles peuvent aussi se rencontrer dans l'histiocytoseX, les pneumopathies immuno-allergiques, ou encore dans la sclrodermie. Les opacits rticulaires

La fibrose type "rayon de miel" La fibrose type "rayon de miel - stade d'volution ultime de la pathologie interstitielle, associe une destruction pulmonaire, un retentissement bronchique (distorsions, dformations, dilatations). 2.2.3. Le syndrome vasculaire

Il regroupe l'ensemble des informations qui, sur une radiographie pulmonaire de face, traduit une modification physiologique ou pathologique de la vascularisation pulmonaire : modification de dbit, des volumes, des pressions. Vascularisation = veines et artres pulmonaires = trame pulmonaire.

La circulation pulmonaire est une circulation haut dbit (dbit ventricule droit = dbit ventricule gauche), basse pression (5 fois infrieure la pression systmique, faible rsistance, trs compliante (par recrutement des capillaires en particulier au niveau des lobes suprieurs). 2.2.3. Le syndrome vasculaire La distribution du flux sanguin des

bases pulmonaires est deux foix plus importante qu'au niveau des sommets. Toute pathologie cardiaque gauche se rpercutera sur la circulation postcapillaire puis capillaire (poumon cardiaque). 2.2.3. Le syndrome vasculaire

2.2.3. Le syndrome vasculaire Augmentation de la masse cardiaque, revascularisation des sommets, largissement mdiastinal (turgescence veineuse). Toute pathologie pulmonaire

entrane une restriction du lit capillaire aboutissant une hypertension artrielle prcapillaire 2.2.3. Le syndrome vasculaire 2.2.3. Le syndrome vasculaire Hypertension artrielle pulmonaire : augmentation de calibre des artres

pulmonaires proximales, rarfaction des artres pulmoniares priphriques et moyennes, hyperclart pulmonaire. 2.2.4. Le syndrome bronchique Le syndrome bronchique regroupe les informations radiologiques, tmoins d'une affection bronchique primitive ou secondaire une pathologie de

voisinage. Les signes peuvent tre directs, (les bronches deviennent visibles), ou indirects, (consquence ventilatoire de l'atteinte bronchique). Formation de l'image bronchique . Les bronches normales ne sont pas visibles (parois fines contiennent de l'air et sont entoures d'air

alvolaire), elles deviennent visibles dans trois circonstances : 2.2.4. Le syndrome bronchique si leurs parois sont paissies (image en cocarde, image en rail), ou leur calibre augment (image en jumelle) 2.2.4. Le syndrome bronchique

2.2.4. Le syndrome bronchique si la lumire bronchique est augmente et occupe par des secrtions muqueuses ou purulentes (opacit tubule) comme dans la dilatation des bronches 2.2.4. Le syndrome bronchique

2.2.4. Le syndrome bronchique lors d'un bronchogramme arien : mais elles ne sont pas pathologiques (cf syndrome alvolaire) 2.2.4. Le syndrome bronchique Les images indirectes :

consquences ventilatoires de l'atteinte bronchique, elles s'expriment : - par une atlectasie (opacit rtractile) souvent systmatise. 2.2.4. Le syndrome bronchique Opacit triangulaire bilobaire moyenne et infrieure droite, le

bord suprieur est scissural (grande et petite), [+ effacement du bord du coeur (silhouette)]. 2.2.4. Le syndrome bronchique - par un pigeage d'air (trapping, hyperclart parenchymateuse). - par des opacits linaires ou en

bandes (atlectasies priphriques) 2.2.5. Opacit solitaire intrapulmonaire 2.2.5. Opacit solitaire intrapulmonaire Opacit mdio-pulmonaire gauche solitaire, bords lobuls, voire irrguliers, voque plutt un cancer.

C'est une opacit arrondie ou ovalaire intrapulmonaire unique de diamtre suprieur un centimtre, dense, homogne ou pas, pouvant contenir des calcifications. Elle peut s'associer d'autres anomalies radiologiques permettant un diagnostic tiologique plus facile (adnopathies, pleursie,

lyse costale). 2.2.5. Opacit solitaire intrapulmonaire Devant une telle opacit, il est important de noter : sa taille ses contours : flous, irrguliers, spiculs, traduisant une lsion plutt maligne ; rguliers, bien limits plus en faveur d'une

lsion bnigne ; son contenu : inhomogne, graisseux, tissulaire, arique, liquidien avec ou sans calcification ; 2.2.5. Opacit solitaire intrapulmonaire son association d'autres lsions pouvant

orienter le diagnostic infiltrat homo ou controlatral plus en faveur d'une tuberculose adnopathies hilaires

lyse costale 2.2.5. Opacit solitaire intrapulmonaire 60 % des nodules solitaires sont de nature maligne. Parmi eux, on distingue les carcinomes bronchiques primitifs distaux (10 % de l'ensemble des cancers) souvent reprsents par des opacits denses,

homognes aux contours irrguliers, bossels, spiculs, ne contenant pas de calcification ; quant l'opacit mtastatique unique elle doit faire rechercher un cancer primitif (digestif, sein, rein, testicule, thyrode, ORL). 2.2.5. Opacit solitaire intrapulmonaire 40 % des nodules solitaires sont de nature bnigne, leur origine peut tre :

tuberculeuse parasitaire : kyste hydatique , souvent de grand diamtre (5 10 cm) sigeant aux lobes infrieurs ; tumorale : hamartome,hamartochondrome, tumeur carcinode, fibrome, xanthome. 2.2.5. Opacit solitaire

intrapulmonaire autres : - abcs plein - hmatome post-traumatique - infarctus pulmonaire - kyste bronchognique - angiome pulmonaire 2.2.6. Le syndrome cavitaire

Ce syndrome regroupe les signes radiologiques qui traduisent une perte de substance au sein d'une opacit ou au niveau d'un parynchyme pulmonaire sain. L'aspect radiologique varie selon l'tiologie. 2.2.6. Le syndrome cavitaire

2.2.6. Le syndrome cavitaire Tumeur maligne excave : expression d'une ncrose d'un cancer bronchique ou d'une mtastase, il s'agit d'une hyperclart qui sige au sein d'un bloc tumoral limite externe irrgulire, d'paisseur variable souvent entoure de petites lsions lmentaires (nodules, verre dpoli) tmoignant de "l'agressivit" vis vis du poumon.

Image en "grelot" : cavit plus ou moins volumineuse au sein de laquelle on observe une masse dense la partie dclive ; cette masse est surmonte d'un croissant clair, il s'agit d'un aspect caractristique d'un aspergillome greff dans une cavit pralable. 2.2.6. Le syndrome cavitaire Hyperclart parois paisse :

Opacit cavitaire mdio-pulmonaire droite de projection Nelson, bords pais irrguliers : abcs pulmonaire ou cancer ncros. 2.2.6. Le syndrome cavitaire Abcs du poumon : Se prsente le plus souvent comme une image hydroarique avec un niveau horizontal liquidien, une paroi paissie, irrgulire.

Caverne tuberculeuse : hyperclart arrondie, de taille variable, parois paisses, irrgulires, sans niveau liquidien mais avec parfois une bronche de drainage qui la relie au hile correspondant. 2.2.6. Le syndrome cavitaire Hyperclart

complexe parois fines, axillaire lobaire moyenne vocatrice d'emphysme bulleux. 2.2.6. Le syndrome cavitaire Hyperclart parois fines appeles encore bulles :

elles peuvent tre acquises ou congnitales. Les hyperclarts parois fines acquises peuvent survenir aprs abcs du poumon (staphylocoque), dtersion complte d'une cavit tuberculeuse, lors d'un emphysme (bulles), d'une dystrophie kystique pulmonaire ou bronchique. Les hyperclarts parois fines congnitales : kystes ariens du poumon ont des parois trs fines, le plus

souvent sans communication bronchique. 2.2.7. Le syndrome mdiastinal 2.2.7. Le syndrome mdiastinal 2.2.7. Le syndrome mdiastinal Opacit tumorale du mdiastin antrieur bien limite vis vis du poumon, mal discerne vis vis du

mdiastin sur les clichs standards, bien prcise sur la coupe TDM englobant les vaisseaux antrieurs, htrogne, vocatrice de thymome malin. 2.2.7. Le syndrome mdiastinal C'est l'ensemble des signes radiologiques qui traduit la prsence

d'air, de liquide, ou d'une tumeur l'intrieur du mdiastin. Une opacit mdiastinale est une opacit de densit hydrique, limite interne invisible (noye dans le bloc mdiastin), limite externe nette silhouette par le poumon. Les tiologies des tumeurs du mdiastin sont nombreuses

2.2.7. Le syndrome mdiastinal En fonction de leur topographie, on distingue : 1 Les tumeurs du mdiastin antrieur et suprieur dont les plus frquentes intressent la thyrode et le thymus. 2 Les tumeurs du mdiastin antrieur et moyen : - anvrysme de l'aorte ascendante et crosse de l'aorte, - tumeurs et kystes thymiques. 3 Les tumeurs du mdiastin antrieur et infrieur :

- kystes pleuro-pricardiques, lipomes, hernies digestives 2.2.7. Le syndrome mdiastinal 4 Les tumeurs du mdiastin moyen : - adnopathies latro-trachales et sous-carnaires, - cancer bronchique extension mdiastinale prihilaire, - kyste bronchognique. 5 Les tumeurs du mdiastin postrieur: -

anvrysme aortique, neurinome, tumeurs osseuses vertbrales, tumeurs oesophagiennes. 2.2.7. Le syndrome mdiastinal Les hyperclarts mdiastinales : Le pneumo-mdiastin qui s'exprime par de l'air entourant les vaisseaux, le coeur, la

trache pouvant tre associ un emphysme sous-cutan. Les anomalies oesophagiennes : mgaoesophage et hernie hiatale qui se prsentent sous la forme de clart rtrocardiaque refoulant la ligne paraoesophagienne, le diagnostic est fait lors d'un transit oesophagien. 2.2.7. Le syndrome mdiastinal Calcifications mdiastinales : surtout

au niveau des adnopathies hilaires, elles peuvent tre arciformes en coquille d'oeuf comme dans la silicose ou la sarcodose ou peuvent tre en petit amas : ganglions tuberculeux calcifis. 2.2.8. Le syndrome pleural Il regroupe l'ensemble des informations qui, sur un clich

thoracique, tmoigne d'un panchement gazeux ou liquidien au niveau d'une cavit pleurale. 1 L' panchement liquidien : 2.2.8. Le syndrome pleural 2.2.8. Le syndrome pleural Opacit pleurale de densit hydrique basi-hmithoracique effaant la coupole

diaphragmatique, limite suprieure concave, remontant dans l'aisselle. L'aspect radiologique dpend de l'importance de l'panchement, de sa topographie (scissural ou axillaire), de son caractre libre ou enkyst mais aussi de la position du patient lors de la prise radiographique, on distingue :

2.2.8. Le syndrome pleural les panchements libres de la grande cavit pleurale : a) soit de grande abondance pouvant donner un hmithorax sombre avec refoulement mdiastinal. 2.2.8. Le syndrome pleural

2.2.8. Le syndrome pleural b) soit de moyenne abondance (concave en haut et en dedans-courbe de Damoiseau) c) soit de faible abondance dont le diagnostic est parfois difficile. Il sera suspect sur un simple comblement d'un cul-de-sac costo-diaphragmatique, la dformation d'une coupole. Il faut savoir alors demander un clich positionnel en dcubitus latral du

mme ct pour le visualiser. 2.2.8. Le syndrome pleural Les panchements enkystes peuvent se collecter dans un endroit quelconque de l'espace pleural : apex, axillaire, diaphragmatique, mdiastinal, scissural ou interlobaire.

2.2.8. Le syndrome pleural 2.2.8. Le syndrome pleural Epanchement pleural de la grande cavit droite avec enkystements dans la grande scissure et la petite scissure : image en raquette. 2.2.8. Le syndrome pleural 2 L' panchement gazeux donne

une hyperclart hmithoracique , on distingue : Le pneumothorax de la grande cavit : 2.2.8. Le syndrome pleural Pneumothorax droit 2.2.8. Le syndrome pleural

Pneumothorax complet gauche, moignon pulmonaire avec visualisation d'un systme bulleux priphrique

responsable du pneumothorax. 2.2.8. Le syndrome pleural de moyenne abondance : le poumon est partiellement collab, parfois on peut mettre en vidence des bulles d'emphysme la priphrie pulmonaire responsables du pneumothorax. de faible abondance, difficiles mettre en vidence sur un clich en inspiration profonde, il faudra

demander un clich en expiration force qui augmente la pression dans la cavit pleurale et permet ainsi la visualisation du pneumothorax infraradiologique. de grande abondance, peut tre suffocant c'est-dire s'accompagne de signes cliniques d'intolrance respiratoire en raison du dplacement mdiastinal entran par l'air sous pression dans la cavit pleurale. *la radiographie de face montre un hmithorax totalement dshabit avec moigon pulmonaire au hile, mdiastin refoul de l'autre ct. 2.2.8. Le syndrome pleural

2.2.8. Le syndrome pleural 3 L'panchement pleural mixte : - opacit hydro-arique d'importance variable signe la prsence la fois d'air et de liquide dans la plvre. 2.2.8. Le syndrome pleural 2.2.8. Le syndrome pleural 4

Les squelles pleurales : calcifications pleurales type "os de seiche" conscutives des insufflations d'air intrapleurales rptes (traitement ancien de la tuberculose). elles sont bien souvent la consquence d'un panchement liquidien ancien (purulent ou

hmorragique). Elles sont dues un paississement plus ou moins important d'un ou des deux feuillets de la plvre gnralement symphyss (pachypleurite) pouvant secondairement se calcifier. On distingue : 2.2.8. Le syndrome pleural Les squelles fibreuses avec fibro-thorax,

appeles encore pachypleurite (ligne bordante, et comblement d'un cul-de-sac). Les fibrinomes qui sont des formations suspendues en arrire des gouttires vertbrales parfois calcifies (opacit plus ou moins arrondie).

Les calcifications pleurales plus ou moins importantes, au maximum ralisent le classique "os de seiche". 2.2.8. Le syndrome pleural-les calcifications Peuvent tre dissmines, donner des opacits irrgulires, denses, htrognes.

Parfois lignes denses au pourtour du gril costal et des diaphragmes (plaques fibro-hyalines calcifies que l'on peut rencontrer en particulier dans l'asbestose). 2.2.9. Le syndrome parital ou extra-pleural Il regroupe l'ensemble des signes

radiologiques qui traduisent une atteinte de la paroi thoracique: parties molles ou squelette. Lsions des parties molles: elles peuvent se prsenter sous deux aspects diffrents : 2.2.9. Le syndrome parital ou extra-pleural Augmentation localise : se traduit sur

un clich de face par une opacit dont les bords ne sont pas nets. Le clich en oblique permettra une vue tangentielle faisant apparatre les bords de l'opacit priphrique, dense, homogne, contours nets vis vis du poumon ; se raccordant en pente douce avec la paroi ; elle est quelquefois double en dedans vers le poumon par un liser clair qui est de la graisse extra-pleurale (liser

graisseux), signe pathognomonique d'une masse paritale extra-pleurale. 2.2.9. Le syndrome parital ou extra-pleural Augmentation ou diminution d'paisseur tendue : l'apprciation se fera par comparaison avec le ct oppos. L'augmentation d'paisseur est rare, elle s'observe chez certains travailleurs manuels aux

muscles pectoraux hypertrophis. La diminution d'paisseur est plus frquente: elle se traduit par une hyperclart hmithoracique unilatrale encore appele "syndrome de Janus", elle peut tre congnitale (syndrome de Poland) ou encore acquise aprs mammectomie ou atrophie musculaire dans certaines affections neurologiques

Les lsions osseuses : Les lsions osseuses : Lyse de l'arc dorsal de la cinquime cte droite mtastatique avec pleursie. Les lsions osseuses : Elles sont quelquefois difficiles voir ; il faudra

savoir les rechercher et ne pas manquer, lors de l'examen d'un clich thoracique, de bien regarder toujours le gril costal en suivant les ctes les unes aprs les autres, mais aussi les autres lments osseux de la cage thoracique. On accordera une grande valeur une rupture brutale de la ligne harmonieuse d'un arc costal, tmoignant d'une fracture ou d'une lyse ; cette atteinte osseuse peut s'accompagner d'une opacit adjacente tumorale . Les lsions osseuses peuvent tre condensantes

(mtastases costales de cancer du sein ou de prostate), hypertrophiques (cal de rparation aprs fracture, exostose ou chondrome) Exemples de clichs pathologiques Exemples de clichs pathologiques Exemples de clichs pathologiques Fractures de

cotes multiples avec volet thoracique et contusion thoracique D (volet se dfinit par un double trait de fracture sur au moins 3 ctes

adjacentes). Exemples de clichs pathologiques Exemples de clichs pathologiques Oedeme Aigu du poumon (OAP) : augmentation de la taille de

lindex cardiothoraciq ue (rapport ICT =taille du cur /taille du thorax) avec syndrome alvolaire en aile de papillon

Exemples de clichs pathologiques Pneumopathie franche lobaire aigue droite : aspect typique triangulaire et bien limit de lopacit pulmonaire

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