Stenose Du Pylore

Stenose Du Pylore

Vomissements, dysphagie et reflux gastro-oesophagien (nourrisson et enfant) Vomissements Dfinitions Rgurgitations : simples rejets alimentaires postprandiaux sans effort Vomissements : rejets par la bouche du contenu gastrique et /ou intestinal provoqus par la brusque

contraction de la paroi de lestomac et des muscles abdominaux Mrycisme : rgurgitation volontaire, avec rumination (psy) Vomissements (2) Nouveau n : incontinence du cardia est physiologique Les rgurgitations alimentaires sont banales

jusqu 9-12mois La survenue de vomissements alimentaires : parfois prsence dun obstacle la vidange gastrique et aussi tmoin indirect dune affection plus gnrale (ex infectieuse) Vomissements bilieux : tmoin dune occlusion aigu (prise en charge chir) Vomissements (3)

Chez le nourrisson : pose 3 questions 1. Sagit-il des rgurgitations physiologiques des premiers mois ? 2. Possible cause extra digestive ? 3. Traduisent-ils un obstacle digestif ? Organique ?Fonctionnel ? Clinique (1) Age de lenfant +++ (les vomissements

prcoces=occlusion nonatale par malformation du TD) Anciennet des troubles, la frquence de survenue, le caractre diurne ou nocturne La nature alimentaire lacte, hmatique, glaireuse, bilieuse ou fcalode Les facteurs favorisants (changements de position, toux, agitation)

Clinique (2) Signes daccompagnements : selles, fivre Signes neuro( cphales, prostration, convulsion, hypotonie) Recherche de tt mdicamenteux rcent Examen clinique Recherche de signes de mauvaise tolrance

(dshydratation+++) Examen abdominal, examen neuro Examens complmentaires ASP Echo abdominale Diagnostique tiologique (1) Vomissements de cause extra digestive ERREUR DIETETIQUE

INTOXICATION INFECTION MASSE RETROPERITONEALE OU PELVIENNE COMPRESSIVE Diagnostique tiologique (2) Vomissements alimentaires RGO STENOSE DU PYLORE

DYSKINESIE ANTRALE LA PLICATURE GASTRIQUE ULCERE Diagnostique tiologique (3) Vomissements bilieux: Petit nourrisson - stnose duodnale, pancras annulaire - msentre commun, volvulus sur bride

- veine porte pr duodnale, duplication duodnale ou ilale Diagnostique tiologique (4) Vomissements bilieux: Grand nourrisson - IIA - Appendicite aigue - Occlusion sur bride

STENOSE DU PYLORE Stnose du pylore Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore Epidmiologie

Frquence : 3/1000 Sexe ratio M/F : 4/1 Dterminisme gntique tiologie ? Urgence mdicale ! Diagnostic clinique Garon, 1 mois

Vomissements alimentaires, postprandiaux, en jet Apptit conserv Examen clinique Palpation olive pylorique para ombilicale D Onde pristaltique jour frisant Signes de dshydratation

Examens complmentaires chographie abdominale Examen de rfrence: sensibilit 97%, spcificit 100% Godbole P Arch Dis Child 1996 paisseur du pylore > 4 mm stnose Transit baryt en cas de doute diagnostic

Evaluation de la dshydratation Bilan sanguin et urinaire Transit baryt Traitement chirurgical Pylorotomie extra muqueuse de

Ramsted Voie historique sous costale droite Voie lective pri-ombilicale Chirurgie laparoscopique Olive pylorique Pylorotomie extra

muqueuse Invagination intestinale aigu Invagination intestinale Passage dun segment intestinal daval dans le segment damont Invagination intestinale aigu

consquences Strangulation au niveau du collet Stase veineuse et lymphatique Ischmie de la muqueuse Ncrose et perforation intestinale Invagination intestinale aigu Formes Idiopathiques: hyper pristaltisme, GG

msentriques, hyperplasie des plaques de Peyer Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide Types d invagination : Ilo-ilale (la plus simple) Ilo-ccale (la plus frquente) Ilo-colique (transvalvulaire) pidmiologie

Frquence 2 4 Age 3 mois 2 ans Si < 2ans: 95 % des cas forme idiopathique 10% aprs 3 ans Sexe ratio M/F 2/1 Infection virale rcente Clinique

Triade classique: 20 30 % des cas Douleur intermittente et paroxystique Vomissements Sang dans les selles

Accs dhypotonie Troubles du transit Fivre, AEG, dshydratation Examen palpation du boudin dans le cadre colique, sous hpatique (25 %) Examens Radiologiques

Clich abdomen sans prparation Boudin d invagination : opacit allonge (50 60 %) Contenu arique et fcal colique pauvre Disparition du granit ccal, niveaux HA chographie abdominale Examen diagnostic de rfrence boudin = coupe transversale: aspect de cible,

coupe longitudinale: aspect en pince de crabes Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement Lavement opaque Contre indications formelles Suspicion de ncrose intestinale, perforation

Mauvais tat gnral, tat de choc Prsence de l anesthsiste et du chirurgien Enfant rchauff, perfus et sdat Intrt diagnostic et thrapeutique Tentative de rduction avec pression hydrostatique douce Succs si opacification du grle terminal

En cas dchec de la rduction ou de chirurgie demble Correction d une dshydratation et/ou d une hypovolmie Vidange gastrique Crash induction Chirurgie : voie d abord iliaque droite (rduction manuelle le plus souvent,

appendicectomie) Appendicite aigu Appendicite aigu Enfant > 2 ans, pic de frquence 9 -12 ans Diagnostic clinique difficile Intervention de courte dure Clioscopie +++ chez la fille (diagnostic,

traitement) Estomac plein Orientation diagnostique devant une dysphagie Dfinition Obstacle progression du bol alimentaire entre la bouche et lestomac

Au maximum : aphagie A diffrencier de : odynophagie (dl dglutition) rgurgitations, mrycisme anorexie, sensation de boule dans la gorge (psy++) Orientation diagnostique (1)

Interrogatoire ++ Caractres dysphagie Signes associs Antcdents et terrain Examen clinique Caractres dysphagie Permanente, progressive, dabord solides puis liquides organique

Capricieuse, variable dun jour lautre, dclenche (stress), dabord liquides puis solides (paradoxale) dysfonctionnement oesophagien Signes associs Consquences dysphagie : Hyper-sialorrhe, rgurgitations, haleine ftide, amaigrissement

Signes lies la cause : Douleurs rtro sternales, pyrosis, dysphonie, anorexie, toux dclenche par la dglutition, toux nocturne Antcdents et terrain Prise mdicaments Pathologie oeso-gastrique connue (hernie hiatale)

Absorption des toxiques ou corps trangers Radiothrapie mdiastinale Examens complmentaires FOGD : examen clef (lsions, biopsies, bactriologie) TOGD : prcde la fibro si diverticule pharyngo-oesophagien, au hydrosoluble

(si suspicion de fistule oeso-trachale Rx et TDM thorax (syndrome mdiastinal) Manomtrie oesophagienne et Ph-mtrie Etiologies Causes lsionnelles : Tumeurs de lsophage (rare chez lenfant) Oesophagites oesophagite peptique (RGO)

oesophagite infectieuse (candida, herpes, BK) oesophagite caustique cicatricielle (stnoses) post-radique Etiologies Autres causes lsionnelles diverticule pharyngo-oesophagien

(rare) corps trangers (rx thorax : pneumomdiastin) anneaux muqueux (adulte) Troubles moteurs : dysfonctionnement oesophagien Dysfonctionnement oesophagien (1) Achalasie ou mga-sophage

idiopathique ou cardiospasme Altration de linnervation intrinsque de lsophage + rarfaction des plexus nerveux (Meissner et Auerbach) Mano : absences dondes pristaltiques + tonus nl ou augment du SIO au repos, dfaut de relaxation aprs dglutition Dysfonctionnement oesophagien

(2) Clinique : Dysphagie paradoxale, liquide puis solide, capricieuse, indolore, cdant labsorption massive deau ou efforts dexpiration glotte ferme + rgurgitations + toux nocturne (risque de surinfection pulm) Rx thorax (image mdiastinale avec niveau

liquide) Dysfonctionnement oesophagien (3) TOGD : dilatation corps sophage, rempli de liquide de stase et dbris alimentaires, rtrcissement rgulier du bas sophage, progressif, axial, effil en queue de radis , nouvrant pas lors de la

dglutition FOGD : caractre non organique Ph-mtrie : RGO associ Dysfonctionnement oesophagien (4) Traitement : Mdical : adalate, drivs nitrs Endoscopique : dilatation hydropneumatique par ballonnet gonflable

Chirurgical : cardio-myotomie extramuqueuse de Heller + valve anti-reflux Autres dysfonctionnements oesophagiens Maladie des spasmes tags de lsophage: Dysphagie fct avec dl retro-sternales postprandiales intermittentes Mano : trouble pristaltisme et bonne relaxation du SIO lors dglutition

Pristaltisme dl de lsophage (sophage casse noisettes) Autres dysfonctionnements oesophagiens Pristaltisme dl de lsophage (sophage casse noisettes) Dysphagie dclenche par les repas Mano : lors des pisodes douloureux,

augmentation de dure et d amplitude des contractions oesophagiennes TOGD : pseudo diverticules tags Dysfonctionnements oesophagiens secondaires Maladie de Chagas : mga-sophage secondaire (trypanosomiase) Sclrodermie : tableau dachalasie

typique Reflux gastro-oesophagien Nourrisson : incomptence fct du SIO+++ malformation anatomique rare Rgurgitations : symptme roi Evolue vers la gurison (age marche) Forme classique : aucun examen +++ Tt initial : mesures diet. Et posturales

II : prokintique et pansements Cisaprid en 2me intention, en hospitalier Physiopathologie (1) Mcanismes anti-reflux (p-IT et p+IA): 1. Facteurs anatomiques li aux fibres musc du diaphragme, position intraabdo de la portion inf de lsophage et angle de His 2. Facteurs fonctionnels li au SIO et la

clairance sophagienne Physiopathologie (2) La maturation du SIO et la clairance oesophagienne nest pas complte la naissance (premiers mois de vie) frq+++ Enfant : le RGO est du une incomptence fct du SIO avec 3 mcanismes: relaxations transitoires inappropries

trouble vidange gastrique (PIG>PSIO) hypotonie majeure et permanente SIO Circonstances de dcouverte (1) Rgurgitations et vomissements frquence leve changements de position+/- dcubitus

dbut dans les 3 premiers jours de vie extriorisation sans effort alimentaires, postprandiaux prcoces Nourrissons : examen complmentaire inutile, pas danomalie lexamen clinique, pas de retentissement sur la CSP Circonstances de dcouverte (2)

Signes vocateurs doesophagite: - pleurs lors des ttes, irritabilit, tb sommeil ou anorexie (nn et nourrisson) - pyrosis (enfant) - hmatmse - anorexie - pleurs per ou postprandiaux Circonstances de dcouverte

(3) Consquences nutritionnelles trs rares Si rejets alimentaires importants et prolongs Anorexie importante li une oesophagite Evolution naturelle Evolue vers la gurison (majorit avec lage)

Dbut entre naissance et 3 mois, samliore vers 8-10 mois Formes prolongs lage 4 ans : recherche hernie hiatale malposition cardio-tubrositaire Rare volution lage adulte Complications (1) Oesophagite peptique:

endoscopie digestive+++ (RMO) lsions partie distale sophage, partie proximale si svre risque de stnose oesophagienne (rare) endobrachy-sophage est exceptionnel forme nn (association possible g.hmorragique et excellent pronostic) Complications (2)

Complications respiratoires: bronchites obstructives ou BPN (lobes sup) toux de dcubitus nocturne bronchites rcidivantes pneumopathies du lobe moyen asthme (facteur aggravant) discut disparition des signes sous tt et rcidive sans tt

Complications (3) Complications ORL: dyspnes larynges rcidivantes (dysphonie, OMA tranante, RHP rptition) syndrome de Sandifer (RGO+ inclinaison latrale intermittente de la tte et du cou) facteur aggravant des anomalies congnitales larynges (stridor)

Complications (4) Malaise et mort subite du nourrisson: <20% msn et <1/3 malaises Stimulation vagale induite par reflux acide (vasoconstriction, brady et laryngospasme) Inhalation du matriel de reflux entranant une apne avec cyanose (mcanisme direct) Hyperractivit vagale (dysmaturit du SNC) =

holter et rflexe oculo-cardiaque diphmanil (tt anti-cholinergique justifi) Examens complmentaires Pas dindication sauf RGO compliqu ou infraclinique Ph-mtrie >18h Endoscopie digestive (oesophagite) Manomtrie oesophagienne

TOGD (transit baryt) Autres (scintigraphie, cho oesophagienne) Examens complmentaires (1) PH-mtrie >18h RGO non vident cliniquement Si tt dbut, pas de control si efficace sauf malaise grave (RMO)

Mthode de rfrence diagnostique (>90% Sp si >18h) = >5 6% pH<4 Dautres critres : > 2 pisodes de reflux/h >0,2% pisodes de reflux de plus de 5/h et un reflux de plus de 28 Examens complmentaires (2) Endoscopie oeso-gastrique :

Mise en vidence dune oesophagite (RMO) Mise en vidence dune : hernie hiatale bance cardiale Examens complmentaires (3) Manomtrie oesophagienne :

Tonus, position et longueur du SIO Motricit sophage Tonus SIO Indication : rsistance tt bien conduit Examens complmentaires (4)

TOGD : Rare indication Aucun intrt diagnostic (RMO) Indication : rsistance au tt bien conduit Intrt : anomalie anatomique hernie hiatale, malrotation intestinale, compression extrinsque (arc vasculaire), stnose sophage ou obstacle partie haute du TD

Examens complmentaires (5) Scintigraphie gastrique au Tc: vidange gastrique inhalation pulmonaire Echographie oesophagienne : oprateur dpendant+++

Traitement (1) Traitement mdical : paississement des repas Mesures posturales Mdicaments prokintiques Mdicaments protecteurs de la muqueuse oesophagienne Inhibiteurs de la scrtion acide gastrique

Traitement chirurgical Traitement (2) Mdicaments prokintiques : Motilium (dompridone), bloque les rcepteurs de la dopamine (pSIO) Prpulsid (cisapride): RGO avr avec complications 0,8 mg/kg/j en 4 prise

QT interaction mdicamenteuse (I.enzymatique) Traitement (3) Traitement chirurgical : Montage antireflux (Nissen, Toupet, Collis) Mortalit non nulle Complications fonctionnelles postopratoires frquentes (dysphagie, difficults lructation, ballonnement,

impossibilit de vomir) Traitement (4) Indications du tt chirurgical : - Volumineuses hernies hiatales - Stnose peptique de lsophage - Endobrachyoesophage - Rsistance de loesophagite un tt bien conduit

- Echec du tt mdical avec atteinte neuro svre Stratgie thrapeutique Rassurer les parents Premier temps : mesures diet et posturales Si chec : + motilium et protecteur muqueuse Si chec ou RGO compliqu : cisaprid et protecteurs muqueuse oesophagienne

Si chec et/ou oesophagite : IPP Tt chirurgical exceptionnel Tt jusqu la marche Pas de control de Ph- mtrie si gurison (RMO)

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