Vertiges itératifs - Free

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Vertiges positionnels ou cintiques autres que le VPPB DU rducation vestibulaire Nantes. 7 Dcembre 2007 Tout vertige positionnel n'est pas un VPPB

VPPB = 35% Autres diagnostics : Menire, nvrite, centraux, neurinome, labyrinthites, rcurrents environ 40% reste 25% Tout vertige est major par le mouvement

de la tte ou de la tte et du corps L'appareil vestibulaire = rcepteur proprioceptif cphalique sensible aux acclrations angulaires et linaires Tout mouvement s'apparente un changement de position

Un mouvement implique une modification des valeurs de rfrence correspondant au maintien d'une position. Pour l'extrmit cphalique : corps et espace On distingue : des vertiges de position

des vertiges de positionnement des vertiges cintiques Vertige li la position Vertige li au mouvement Vertige de position : testing

Vertige de positionnement : testing Vertige li au mouvement (ou cintique) : testing Dure du nystagmus Vertige cintique

Vertige de position Vertige de positionnement Les diffrents types de vertiges positionnels et A) Cintiques cintiques

- Mouvement du corps seul : vol sous-clavier - Mouvement de la tte et/ou du corps : asymtrie D/G canalaire ou otolithique Mouvement de la tte par rapport au tronc : compression de la vertbrale, vertige d'origine cervicale ? B) Positionnement : VPPB par cupulo ou canalolithiase cas particulier : le vertige migraineux

modification de la densit cupulaire C) Position : - vertige en extension ou flexion de la tte ou du tronc - compression du nerf vestibulaire - fistule prilymphatique - VPPC A) Cintiques : 1- mouvement du corps

seul vol sous-clavier Occlusion des gros vaisseaux en amont de le vertbrale Signes cliniques Dficit vertbrobasilaire fruste Ischmie d effort au

niveau du membre suprieur A) Cintiques : 2- mouvement de la tte et/ou du corps : asymtrie canalaire ou otolithique Vertige rotatoire ou linaire fugace, dsquilibre bref Nystagmus sans latence, perstimulatoire,

de dure brve Etiologie : troubles liquidiens, neurinome, otospongiose, squelles d atteinte aige du premier neurone = bilan indispensable stimulation vestibulaire stimulation optocintique

stimulation proprioceptive stimulation oculomotrice Utilisation des affrences proprioceptives extraoculaires Training vestibulaire selon la mthode de

NORRE A) Cintiques : 3- mouvement de la tte par rapport au tronc : compression de la vertbrale (accidents ischmiques transitoires) Vertige de dure suprieure une minute

Associ d autres signes de souffrance du territoire vertbrobasilaire Causes : Athrome, ostophyte, boucle vasculaire, tumeur Cause majeure : l athrosclrose compression de la vertbrale par un ostophyte

Autres causes de compression : Compressions extrinsques Dolichoartre, dissection A) Cintiques : 3- mouvement de la tte par rapport au tronc ou du tronc par rapport la tte = vertige d'origine cervicale proprioceptive ?

RVO Affrences vestibulaires Affrences visuelles Affrences proprioceptives CNV RVS

Rflexe cervico-nucal (RCN) ou cervico-collique = rflexe myotatique Le fuseau neuro-musculaire Les rcepteurs tendineux de Golgi Projections vestibulaires des PN

Directes : monosynaptique s vers la partie rostrale du NVM Indirectes : olivaires, rticulaires, crbelleuses, corticales

Rflexe vestibulo-nucal (RVN) Stimulation des CSC : Inhibition ipsi et excitation controlatrale des muscles flchisseurs stimulation sacculaire : Inhibition des motoneurones ipsilatraux du SCM

stimulation utriculaire : excitation des motoneurones controlatraux du SCM travaux d'Ushino chez le chat (1997) Sommation des effets compensateurs du RCN et du RVN sur les mouvements des yeux

Effets opposs du RCN et du RVN sur la musculature des membres = convergence facilitatrice Rflexe oculo-cervical (ROC)

Exprimentation chez l'animal : modifications de la position de l'il dans l'orbite l'origine d'une modification du tonus des muscles de la nuque Chez l'homme : excentration latrale du regard l'origine d'une activation des muscles cervicaux postrieurs Rflexe cervico-vestibulooculaire

ou reflexe cervico-oculaire (RCO) Travaux exprimentaux chez l'animal Etudes chez l'homme : - rle dans la compensation (Dichgans 1973) - exprience des vibreurs (Jeannerod

Vertige d'origine cervicale ? Arguments cliniques Critres de possibilit : - vertige bref, rptitif, souvent associ un petit dsquilibre non systmatis - dclenchs par des mouvements de tte de faible amplitude - associ une pathologie cervicale (traumatisme rcent,

port d'une minerve, raideur) Critres d'exclusion : - grand vertige rotatoire - li une position prcise de la tte dans l'espace - associ des signes neurologiques Tests et explorations fonctionnelles Recherche du nystagmus d'origine

cervicale (Greiner,Conraux, Picart1964) Asymetrie de l'OKAN ( Karlberg et Magnusson 1996) Posturographie (Karlberg 1996) Etude du mouvement de poursuite pendant la rotation de la tte (SPNT) (Tjell et Rosenhall 1998) preuve cervicale selon E.Ulmer (1997)

Exclusion de toute cause vestibulaire ou vasculaire + Arguments de possibilit (description clinique du vertige et pathologie cervicale associe) = Vertige d'origine cervicale Conduite tenir

Pas d'impact des antivertigineux Reprogrammation oculo-cphalique Le problme des manipulations cervicales : - indications et contre-indications - tests prmanipulatifs - Utilisation des projections proprioceptives extraoculaires sur les motoneurones cervicaux dans le traitement des torticolis - Utilisation du RCO et du RVN dans la recherche de la

compensation vestibulaire B) Vertiges de positionnement cupulo ou canalolithiase : VPPB corps tranger dans le canal VPPB : cas particulier du syndrome de Lindsay

VPPB apparu au dcours d'une nvrite rcidivant souvent associ un syndrome dficitaire mal compens Vascularisation du labyrinthe Cas particulier : association

VPPB/migraine Arguments pidmiologiques : - prvalence du VPPB chez les migraineux = 28% (7,8% dans la population globale) - prvalence de la migraine chez les patients prsentant un VPPB = 16% (14% dans la population globale)

Pathognie : - ischmie utriculaire par crises de migraine rptes - lithiase priphrique lie au rle de la mnopause sur le mtabolisme des otoconies modification de la densit cupulaire Description clinique

identique au VPPB Pathognie Augmentation de la viscosit sanguine lie une macroglobulinmie (maladie de Waldenstrm) , une polyglobulie ( maladie de Vaquez) modification de la densit

cupulaire d'origine alcoolique Augmentation, galisation puis diminution de la densit de la cupule par rapport l'endolymphe Premire phase : Nystagmus gotropique Deuxime phase : vertige et nystagmus disparaissent Troisime phase : nystagmus agotropique C) Vertige de position : vertige

en extension ou flexion de la tte ou du tronc vertige "to and fro" dsquilibre disparition des signes lors du retour de la tte en position normale Rducation : exercices de maintien sur sol dur, sol mou, trampoline.

Fonctionnement des otolithes C) vertige de position : compression neuro-vasculaire ou syndrome de Janetta (disabling positional vertigo ou crosscompression) Compression du VIII par la PICA ou l'AICA

peut galement intresser le VII ou le V Diagnostic difficile cross-compression Cross-compression : clinique Vertige trs bref (20 80sec), en rotation ou flexion-extension de la tte,

survenant plusieurs fois par jour. Nvralgie ou hmispasme facial associ. Hyperactivit axonale par dmylinisation du nerf vestibulaire; C) vertige de position : fistule prilymphatique Communication anormale entre l'espace prilymphatique et l'oreille moyenne

Surpression interne (par l'intermdiaire du LCR), moyenne (par l'intermdiaire de la trompe), ou externe (gifle, chute sur l'eau d'un surfeur). Traumatisme crnien, traumatisme direct de l'oreille, post-stapdectomie. Diagnostic difficile Fistule prilymphatique : clinique

Vertige rotatoire en dcubitus latral et en flexion de la tte (type canalaire) Vertige linaire en dcubitus latral, dsquilibre au lever, la marche (type otolithique) Nystagmus peu intense, parfois absent Dficit auditif et acouphnes associs

C) Vertige de position : VPPC rare : 1% mais sans doute sous-estim plus frquent si on inclut le nystagmus vertical infrieur positionnel et le pseudo-VPPB d'origine migraineuse Vertige de position d'origine centrale Vertige dclench par un changement d'orientation de la tte par

rapport la gravit donc mettant en jeu une stimulation otolithique Le plus souvent associ un nystagmus d'origine canalaire libr en raison d'une altration de la fonction inhibitrice d'origine crbelleuse Li une atteinte lsionnelle touchant les structures centrales essentiellement sur le trajet de la boucle

vestibulo-crbello-vestibulaire action inhibitrice du vestibulo-cervelet sur les noyaux vestibulaires : - rle des fibres grimpantes olivo-crbelleuses (otolithes et canaux verticaux), - des fibres moussues

(affrents vestibulaires primaires, canal horizontal) - des cellules de Purkinje et de leurs effrents. Les diffrents types cliniques Le vertige paroxystique positionnel central (VPPC)

1% des VP (Thomsen 1978, Toupet 2000) Le nystagmus positionnel central Le vertige positionnel d'origine migraineuse 2,7% des VP (Lempert2002) VPPC : clinique Essai de description spcifique du VPPC en ngatif du VPPB Manuvre de

Hallpike : nystagmus dans le VPPB Manuvre de Hallpike : nystagmus dans le VPPC latence d'apparition

immdiat violent vertige peu ou pas de vertige puisable < 60s inpuisable

inversion au retour en position assise pas d'inversion au retour en position assise fatigabilit

pas de fatigabilit mais ... Un VPPC peut avoir les caractristiques d'un VPPB d'o l'importance de l'interrogatoire : prsence de cphales, nauses du sens du nystagmus et de son absence d'inhibition la fixation Plusieurs situations possibles :

- VPPC identique un VPPB - VPPC identique un VPPB mais sens du nystagmus non cohrent - VPPC et signes neuro-vgtatifs intenses VPPC identique un VPPB Semblable un VPPB du canal postrieur : trs rare hydrocphalie obstructive (Watson1981 ),

medulloblastome de la fosse postrieure (Watson 1982), Wallenberg ( cas personnel 2005). 5 cas de tumeur de la fosse postrieure (Dunniway 1998) Semblable un VPPB du canal horizontal le plus souvent agotropique : Hmorragie sur cavernome (Sauvage 2005), astrocytome trs tendu (Watson 1981), kyste arachnodien (Sauvage 2006)

parfois gotropique : infarctus dorso-latral du IV ventricule (Motomi 2005) Identique un VPPB mais sens du nystagmus non cohrent plus frquent Vertical suprieur pur en Hallpike D (cas personnel 2003 : mdulloblastome vermien). Torsionnel pur en decubitus latral (Watson 1976 : astrocytome crbelleux, pendymome du IVme

ventricule), (Harrison 1972 : gliome du IVme ventricule), ( Motomi 2005 infarctus de la rgion dorsolatrale du IVme ventricule). Vertical infrieur pur en Hallpike D et G. - (Bttner 1999 : mtastase crbelleuse d'une tumeur frontale), - 5 cas de pathologie centrale (Bertholon 2006), - en flexion de la tte : plaque de dmylinisation sur le brachium conjonctivum (Anagnostou 2006) VPPC et signes neuro-vgtatifs

intenses Vertige trs intense, nystagmus parfois crescendodecrescendo, frquentes autres anomalies oculomotrices associes presque toujours tumoral (mdulloblastomes de l'enfant, hmorragies du IVme ventricule) dcrit galement dans un syndrome paranoplasique et 2 cas intoxication l'amiodarone (Brandt 2000, Palakurthy 1987)

Nystagmus positionnel central presque toujours central, le plus souvent vertical infrieur par lsion flocculaire se rencontre dans les pathologies dgnratives ou malformatives - Ataxies crbelleuses : notamment lors des crises de l'ataxie pisodique de type II (Baloh 1998, Jen 1998, Kattah 2005) - Atrophies multiples systmatises (Bertholon 2002)

- rarement tumoral : un cas d'hmatome du vermis postrieur (Kattah 1984) Le vertige positionnel d'origine migraineuse ou pseudo-VPPB d'origine migraineuse (Lempert 2004) ou vertige migraineux positionnel ( Brandt1999) Clinique : 2,7% des VPP, sujet jeune, prdominance fminine pisodes de dure brve mais rcurrence frquente

Nystagmus positionnel atypique Au moins un symptme migraineux durant au moins deux pisodes de VPP Autres tiologies limines par les examens appropris Physiopathognie : Hyperexcitabilit du systme trigminal par dysfonctionnement d'un canal ionique au niveau des noyaux aminergiques du tronc crbral (?) Cas publis : - Nystagmus horizontal gotropique en decubitus dorsal (Von

Brevern M. Lempert 2004) - Nystagmus horizontal agotropique en decubitus dorsal ( J.P.Sauvage 2005) A distinguer de l' association VPPB/migraine Attitude tenir Rechercher le moindre signe neurologique clinique Reprendre l'interrogatoire (signes d'AIT vertbro-basilaire, terrain migraineux)

bilan : audiogramme, IFO, recherche de la "tilt-suppression" du nystagmus post-rotatoire, VNG, oculo, puis selon le cas : IRM, angioIRM Traitement et pronostic : - Repos au lit. Eviter les mouvements. - Traitement mdical : Baclofen, Gabapentin, clonazepam, 3-4 diaminopyridine Evolution naturelle du VPPC rgressive mais pronostic fonction de l'tiologie

retenir Tout vertige dclench par un changement de position n'est pas un vertige positionnel. Tout vertige positionnel n'est pas un VPPB - seule une manuvre de Hallpike typique sans signes neurologiques associs, sans dficit auditif, justifie une manuvre libratoire sans examen complmentaire. - En cas de non rponses la manuvre, des tests simples audiogramme, IFO peuvent conduire le cas chant un bilan plus pouss. - En cas de premier bilan ngatif ne pas hsiter le rpter si le doute persiste

E A propos d'un cas Patient de 60 ans Mai 2003 : vertiges au lever, surtout quand il lve la tte , se penche en avant ou se relve

Examen clinique : pas de signes vestibulaires spontans VNS : nystagmus droit en anteflexion et en decubitus latral gauche,nystagmus gauche en decubitus droit. Non ressentis. VNG : important facteur positionnel, hyporflectivit modre de loreille gauche associe une prpondrance

directionnelle gauche aucun signe d'atteinte centrale. IFO normal Cupulolithiase du canal horizontal droit ? Troubles liquidiens ? Traitement par betahistine Juillet 2003 : lors dune sance de barefoot :

dsquilibre avec inversion du champ visuel en tournant la tte vers la droite suivi dun violent vertige consulte en Aot : encore quelques sensations de tangage. Examen clinique et VNS normaux Etiopathognie ? Vitesse plus importante

que le ski nautique (60 km/h) Chocs successifs et trs rapprochs au niveau de la plante des pieds et notamment du talon Pathologie otolithique ? et/ou pathologie centrale par embole vasculaire ?

IRM crbrale : Petit hypersignal ponctiforme du versant mdial du pdoncule crbral droit compatible avec un foyer ischmique

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