Visoka Medicinska Škola Strukovnih Studija Ćuprija

Visoka Medicinska Škola Strukovnih Studija Ćuprija

VISOKA MEDICINSKA KOLA STRUKOVNIH STUDIJA UPRIJA HIRURGIJA SA TRAUMATOLOGIJOM TORAKALNA HIRURGIJA Doc. dr sc. med. Zoran Bjelanovi Anatomske karakteristike Toraks (thorax), ili grudni ko je gornji deo trupa izmeu vrata i abdomena. Torakalna duplja ima oblik konusa, koji je uzak u gornjem a proiren u donjem delu. Torakalni skelet ima oblik kaveza za ptice, stoga se i naziva torakalnim kavezom. Horizontalne reetke ine rebra i rebarne hrskavice koje podupiru vertikalni sternum (grudna kost) i torakalni prljenovi. Dno grudne duplje (dijafragma) je duboko utisnuto organima trbune duplje.

U duplji grudnog koa su organi koji pripadaju sistemu za krvotok, disanje i probavu. Grudna duplja se deli na tri prostora : Srednji prostor - sredogrue (mediastinum) i Dva bona plunomaramina prostora(spatium pleuropulmonale). Centralno mesto u donjem delu sredogrua zauzima srce (cor) i srana kesa (pericardium) a u bonim delovima grudne duplje su smestena plua (pulmo) prekrivena plunom maramicom (pleura). Pneumotoraks ( lat. pneumothorax), je patoloko stanje koje nastaje zbog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru, kao posledica prekida

kontinuiteta listova pleure ili plune maramice (tanke opne koja obavija oba pluna krila i sastoji se od dva lista, od kojih je jedan srastao sa pluima, a drugi sa zidom grudnog koa). U intaktnom pleuralnom prostoru pritisak je negativan. U zavisnosti od etiologije, pneumotoraks se deli na spontani i traumatski. Spontani pneumotoraks se prema Traumatski pneumotoraks nastaje etiologiji nastanka deli na; kao; posledica tupih ili penetrantnih primarni spontani pneumotoraks, povreda grudnog koa ili nakon jatrogenih povreda (tokom grubih koji nastaje kod zdravih mukaraca, dijagnostikih i terapijskih mlaeg doba u odsustvu prethodne postupaka). bolesti plua (zbog rupture subpleuralne bule) i sekundarni spontani pneumotoraks, koji nastaje kao posledica ve postojee bolesti plua

Bilateralni pneumotoraks sa pneumomedijastinumom i supkutanim emfizemom kod disrupcije desnog bronha Najee bolesti u kojima je mogua pojava sekundarnog spontanog pneumotoraksa: Astma Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP) Cistina fibroza plua Bolesti intersticijuma plua (fibroza plua, sarkoidoza) Zapaljenski procesi u pluima (tuberkuloza plua, AIDS, bakterijske, parazitarne i gljivine infekcije) Primarni i sekundarni tumori plua Ostalo: Marfanov sindrom, histiocitoza, sklerodermija, bolesti kolagena Prema mogunosti komunikacije sa

spoljanjom sredinom pneumotoraks moe biti otvoren i zatvoren. Otvoreni pneumotoraks - vazduh pri udisaju ulazi u pleuralni prostor a u izdisaju izlazi kroz istu ranu u slobodan prostor. Tokom udaha stvara se negativni intrapleuralni pritisak i vazduh ulazi u pleuralni prostor, ne kroz traheju nego kroz defekt na grudnom zidu, jer je put kroz defekt znatno krai u odnosu na traheju, to stvara manji otpor toku vazduha; (kada je veliina defekta vea od 0,75 puta u odnosu na veliinu traheje vazduh preferencijalno ulazi kroz defekt). Ovaj poremeaj ima za posledicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaciju plua kao i progresivno nakupljanje vazduha u

pleuralnom prostoru. Ovaj oblik pneumotoraksa moe postati i tenzioni ako se stvori grudni kapak, koji se ponaa kao jednosmjerni ventil i koji dozvoljava ulazak vazduha u pleuralni prostor, ali ne i njegov izlazak u spoljnu sredinu. Tenzioni (ventilni ili hipertenzivni) pneumotoraks najee nastaje kao posledica progresivnog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru koje ima za posledicu veliko

poveanje intrapleuralnog pritiska. On je obino posledica laceracije plunog parenhima koja dozvoljava prolaz vazduha u pleuralni prostor, samo u jednom smeru, tj. ne dozvoljava njegov izlazak pri emu se u pleuralnom prostoru zadrava sve vea koliina vazduha (neka vrsta jednosmernog ventilnog mehanizma). Pritisak vazduha stalno raste, kolabirano pluno tkivo se potiskuje prema hilusu, pomeraju se srce i krvni sudovi prema zdravoj strani. Tenzioni pneumotoraks najee je komplikacija nakon pucanja emfizematozne bule, tuberkulozne kaverne, plunog apscesa ili ciste, perforacije jednjaka, kod spontanog i traumatskog pneumotoraksa i kod bolesnika na mehanikoj ventilaciji. Uestalost javljanja je vea od 25% kod bolesnika na mehanikoj ventilaciji sa rizikom rasta kod dueg trajanja ventilacije. Jatrogeni traumatski pneumotoraks

- moe nastati kao komplikacija nakon dijagnostikih ili terapeutskih intervencija, npr. posle: Punkcije pleuralne upljine Kateterizacije centralne vene Biopsije pleure Transbronhijalne endoskopske biopsije plua Barotraume u toku HBOT Znojenje i tahikardija Angaovanje dodatne miine muskulature Jak bol u grudnom kou Bolovi u vratu Tremor Kaalj, suv ili praen pojavom penuavog ili sukrviavog ispljuvka Uplaenost Klinikom slikom kod pneumotoraksa dominiraju sledei simptomi:

Dispneja Hiperventilacija Hipoksija Teina klinike slike zavisi od vrste pneumotoraksa - najtea kod tenzionog pneumotoraksa a kod spontanog pneumotoraksa sa malom koliinom vazduha u pleuralnom prostoru, klinika slika moe izostati. Piotoraks (empijem pleure)- prisustvo gnoja u pleuralnom prostoru Hematotoraks - prisustvo krvi u pleuri Hilotoraks prisustvo limfe u pleuralnoj duplji iz d. thoracicusa Hematopneumotoraks - prisustvo krvi i vazduha u pleuralnom prostoru najee nastaje kod blast i drugih povreda sa oteenjem krvnih sudova. Piopneumotoraks - prisustvo vazduha i gnoja; moe biti posledica infekcije iz udaljenih gnojnih arita ili posledica

primarnih gnojnih oboljenja plua. Medijastinalni emfizem - prisustvo vazduha u medijastinumu, izaziva oseaj stezanja u grudima, bol i poremeaje sranog ritma. Supkutani (potkoni) emfizem vazduh prodire u potkono tkivo i lokalizuje se u regijama iznad plua. Prate ga znaci podbulog lica i napeta koa koja kada se pritisne daje oseaj kripanja kao da hodamo po suvom snegu. Drenaa pleuralne duplje predstavlja zlatni standard i metodu izbora u leenju pneumotoraksa. Potpuna i stabilna reekspanzija plunog tkiva postie se u 8090% sluajeva, dok se recidivi mogu oekivati u 30% bolesnika Indikacije: primarni spontani pneumotoraks i izraeni simptomi (dispnea, bol),

ako se irina vazdunog prostora poveala za vreme opservacije ili nakon torakocenteze (progresivna dinamika pneumotoraksa), sekundarni spontani pneumotoraks, naroito ako je praen komplikacijama. Prednosti drenae su brza reekspanzija plunog parenhima, mehaniki nadraaj visceralne i parijetalne pleure koji e izazvati stvaranje fibrina i sljepljivanje pleura, to utie na manji rizik od recidiva, a u konanom ishodu i krae trajanje bolnikog leenja. Torakalni dren se uvodi u grudni ko nakon lokalne ili opte anestezije u IV. ili V. interkostalni prostor u srednjoj pazunoj liniji, a potom se prikljuuje na izvor neprekidne sukcije vazduha

(aktivna sukcija), ili Blau (podvodnu) drenau. Dren se uklanja kada lekar konstatuje da je uspostavljena potpuna i stabilna reekspanzija plunog parenhima (obino nakon 3-4 dana). Tretman: Opservacija Torakocenteza ili pleuralna punkcija (VI ili VII m.p. ispod skapule) Drenaa pleuralnog prostora Ukoliko putanje vazduha traje 5 dana ili vie defekt na pleuri ne moe zarastioperativno leenje ( kroz torakotomiju se uiva defekt na pluima, ili se resecira emfizematozna bula.

TUMORI PLUA Benigni (izuzetno retki <2%); papilomi, polipi, hemangiomi, lejomiomi, hamartomi i teratomi. Mogu biti simptomatski. Maligni (primarni i sekundarni) Ca pulmonum, karcionoidi Karcinomi plua dele se na nemikrocelularne 80% (adenokarcinomi, karcinomi skvamoznih elija i makrocelularni karcinomi) i mikrocelularne karcinome 20%. Rak plua je uglavnom bolest starijih osoba. Gotovo 70% ljudi s dijagnozom raka plua su stariji od 65 godina , a manje od 3% od raka plua se javlja u osoba mlaih od 45 godina. Incidencija raka plua snano je povezana s puenjem cigareta. Oko 90% sluajeva raka plua nastane kao posljedica upotrebe duvana. Rizik od raka plua poveava se sa brojem popuenih cigareta i duinom vremena puenja. PREDISPOZICIJE Azbestna vlakana Duvanski dim sadri preko 4000 Aerozagaenje kemijskih spojeva, od kojih su mnogi kancerogeni. Dve osnovne karcinogene supstance u duvanskom dim su nitrozamini i policikliki aromatski ugljovodonici.

Ugljini monoksid takoer je jedan od tetnih sastojaka, bezbojan plin bez mirisa Katran je ostatak pri izgaranju organske materije i prisutan je u dimu koji preostaje nakon to se nikotin i vlaga uklone. Pasivno puenje - 24% poveanje rizika za razvoj raka plua u odnosu na nepuae Radon je kemijski inertan plin koji je prirodni produkt raspadanja urana. Obiteljska predispozicija identificirana je mala regija u genomu (DNK), koja sadri gene koji poveavaju osjetljivost na rak plua kod puaa. Prisutnost odreenih bolesti plua, posebno kronine opstruktivne plune bolesti (KOPB), povezana je s poveanim rizikom (od 4-16 puta vei rizik od nepuaa) za razvoj raka plua, ak i nakon prestanka utjecaja puenja cigareta.

Preivjeli od raka plua imaju vei rizik od razvoja raka plua nego drugi u opoj populaciji. SIMPTOMATOLOGIJA Kod 25% ljudi koji su dobili rak plua, rak se otkrije sluajno na rutinskoj RTG snimku plua ili CT. Takvi bolesnici s malim karcinomom esto ne navode nikakve simptome ni znakove bolesti. Simptomi koji se odnose na rak plua: kaalj, oteano disanje, bol u prsima, iskaljavanje krvi (hemoptysis). Ako je rak zahvatio ivac, na primjer, moe uzrokovati bol u ramenu koja se iru niz ruku (tzv. Pancostov sindrom) ili dovodi do paralize glasnice i do promuklosti. Invazija jednjaka moe dovesti do potekoa pri gutanju (disfagija). Ako su veliki dini putovi opstruirani, moe doi do kolapsa dijela plua i posljedine infekcije (apscesi, upala plua) u opstruiranom

podruju. Simptomi koji se odnose na metastaziranje: Rak plua koji se proirio na kosti moe proizvesti jaku bol na mjestima koja su zahvaena tumorom. Rak koji se proirio na mozak moe prouzroiti niz neurolokih simptoma koji mogu ukljuivati smetnje vida, glavobolje, epileptike napadaje, ili simptome modanog udara. Paraneoplastiki simptomi: rak plua esto je praen simptomima koje uzrokuju hormonima sline supstance koje proizvode tumorske stanice. Najei paraneoplastiki sindrom kod SCLC je proizvodnja adrenokortikotropnog hormona (ACTH) to dovodi do pretjerane sekrecije kortizola iz nadbubrenih lijezda

(Cushingov sindrom). Najei paraneoplastiki sindrom vien kod NSCLC je proizvodnja supstance sline paratiroidnom hormonu to rezultira povienim nivoom kalcijuma u krvi. Pojava hiperkoagulabilnosti krvi (TDV, PTE) Nespecifini simptomi: mogu se nai kod svih oblika raka, a javljaju se i kod bolesnika s rakom plua i ukljuuju gubitak teine, slabost i umor. Psiholoki simptomi kao to su depresija i promene raspoloenja takoer su uobiajeni. Anamneza i fizikalni pregled RTG plua x 2 je najei prvi dijagnostiki korak kada su prisutni simptomi raka plua. CT MSCT ili spiralni CT

Magnetska rezonanca (MR) Pozitronska emisijska tomografija (PET) - skenira metaboliku aktivnost i funkciju tkiva. PET moe utvrditi da li tumorsko tkivo aktivno raste i moe pomoi u odreivanju vrste elija unutar odreenog tumora. Za PET/CT se najee koristi analog glukoze, fluorodeoksiglukoza kombinacija glukoze (zajedniki izvor energije u telu) s radioaktivnom supstancom dovest e do pojaanog nakupljanja tog kompleksa na mestima gdje se ona najbre troi. A takvo mesto je i tumor. Integrisani PET-CT je pokazao veu tanost nego PET sken sam. Scintigrafija kostiju

Citologija sputuma ili iskaljaja Bronhoskopija Medijastinoskopija Torakocenteza : Ponekad rak plua zahvata pleuru i dovodi do nakupljanja tenosti i pleuralnog izliva. Uzimanje uzorka ove tenosti sa tankom iglom (torakocenteza) moe otkriti elije karcinoma i uspostaviti dijagnozu. Iglena biopsija: Aspiracija sadraja tankom iglom - Fine-needle aspiration Lab. Se, poviena razina kalcijuma ili biopsy (FNA) kroz kou, najee se enzima alkalne fosfataze moe pratiti izvodi pod kontrolom rendgena. Moe biti karcinom koji je metastazirao u kosti. korisna kod uzimanja uzorka tumorskih AST ili SGOT i alanin aminotransferaze elija za dijagnozu, osobito kod periferno (ALT ili SGPT), signaliziraju oteenje smetenih tumora u pluima koji nisu jetre pa mogu ukazivati na metastaze u jetri, kao i nespecifini tumorski markeri dostupni bronhoskopu. Leenje raka plua ukljuuje hirurko odstranjenje tumora, hemoterapiju ili zraenje, kao i kombinacije tih tretmana.

Hirurko leenje obuhvata: klinastu resekciju plua (uklanjanje dela jednog renja), lobektomiju (uklanjanje celog jednog renja) ili levu ili desnu pulmektomiju (uklanjanje celog plunog krila). Uklanjanje limfnih vorova u podruju plua regionalna limfadenektomija. Radioterapija se moe biti primeniti kao oblik leenja i za NSCLC i SCLC. Lekovi iz skupine poznate kao soli platine bili su najdelotvorniji u leenju raka plua. Hemoterapija je terapija izbora za veinu mikrocelularnih Ca. Fotodinamska terapija (PDT): Jedna Radiofrekventna ablacija (RFA): od novijih terapijskih opcija koja se

radiofrekventna ablacija se koristi za razliite vrste i stadijume primenjuje kao alternativa operaciji, raka plua (kao i nekih drugih posebno u sluajevima ranog raka karcinoma). Kod fotodinamskog plua. Kod ove vrste leenja, na mesto leenja, fotosintetski agens (kao to je raka kroz kou se uvodi igla, obino porfirin, prirodno prisutna tvar u telu) pod kontrolom CT-a. Radiofrekventna se ubrizgava u krvotok nekoliko sati energija (elektrina), se zatim prenosi pre operacije. Tokom tog vremena, na vrh igle gde proizvodi toplotu u fotosintetski agens se nakuplja u tkivu. Ta toplota ubija tumorske elije brzorastuim elijama kao to su i zatvara male krvne sudove koje elije raka. Potom sledi postupak

opskrbljuju rak hranjivim tvarima i primene svetlosti odreene talasne kiseonikom. duine kroz usku cev izravno na mesto Stopa preivljavanja od raka plua je raka i na okolna tkiva. Energija iz uglavnom nia od onih za veinu svetlosti aktivira fotosintetski agens, vrsta raka, s ukupnim petogodinjim to uzrokuje proizvodnju toksina koji preivljavanjem od oko 16% u odnosu unitava elije tumora. na 65% za rak debelog crijeva, 89% za rak dojke, a vie od 99% za rak prostate. OSNOVE KARDIOHIRURGIJE Najznaajnije kardiohirurke operacije: Revaskularizacije miokarda by-pass operacijama vri se premotavanje okludiranih arterija srca. Izvode se na srcu: 1. koje se izvesno vreme zaustavlja sa radom u kardioplegiji,

hipotermiji sa EKK (ekstrakorporalnim krvotokom) i na 2. kucajuem srcu. Graftovi koje koristimo za by-pass operacije su VSM, a.mammaria int., a.radialis. By-pass operacije promenile su sudbinu koronarnih pacijenata. Nakon 10 godina od operacije by-passa skoro 2/3 venskih bypaseva je zapueno. Nasuprot tome, mamarijski graftovi stavljeni na prednju medjukomorsku granu su 10 godina nakon operacije nepromenjeni u 90% sluajeva Kod zapuenih graftova vri se reoperacija ukoliko postoji indikacija Ubrizgavanje matinih elija u srani mii Infarkt miokarda je trajno oteenje sranog miia nastalo odumiranjem miinog tkiva srca. Uzrok nastanka infarkta miokarda je potpuno zaepljenje jednog od

krvnih sudova srca krvnim ugrukom ili trombom. Karakterie ga snaan bol iza grudne kosti, preznojavanje , pad arterijskog pritiska, poremeaji sranog ritma i sl. Kod velikih infarkta oteenje sranog miia je tolikog obima da dolazi do smrtnog ishoda. Ukoliko se preivi, infarkt miokarda ostavlja trajne posledice, koje zavise od veliine infarkta, tj. od toga koliki je deo sranog miia trajno oteen. Ogranienje fizike aktivnosti, poputanje miokarda, oteenje nekog od zalistka, pojava tromba u komori i ozbiljnih poremeaja ritma samo su neke od komplikacija bolesti. Kod pacijenata sa koronarnom boleu primenjuje se i posebna vrsta interventne procedure perkutana koronarna intervencija (PCI), gde se suenja koronarnih arterija reavaju ugradnjom stenta. Koronarografija predstavlja sutinski

dijagnostiki postupak kod bolesnika sa anginom pectoris. Rekonstruktivne operacije u smislu reparacije sranih zalistaka, papilarnih miia i sranih komora Operacije uroenih mana (atrijalni septalni defekt (ASD), ASD sa defektom mitralnog zalistka, ventrikularni septalni defekt VSD, ductus arteriosus persistens (PDA), koarktacija aorte Tumori srca - Mixomi su najei benigni tumori srca. Uglavnom su locirani u levoj pretkomori. Fibroelastomi su veoma mali, konasti tumori srca koji su uglavnom

lokalizovani na sranim zaliscima. Akutne i hronine disekcije aorte Najbolji lek protiv ateroskleroze i angine pektoris je njena prevencija. Ona podrazumeva: redovnu fiziku aktivnost, smanjenje stresa, regulaciju povienog krvnog pritiska, kontrolu nivoa holesterola u krvi odravati nivo LDL-holesterola na <2,6 mmol/l. regulaciju eera u krvi kod eerne bolesti prestanak puenja. regulaciju telesne teine, u ishrani smanjiti unos crvenog i masnog mesa, suhomesnatih proizvoda, a poveati unos ribe (naroito morske), maslinovog ulja, voa i povra JEDNJAK Miinomembranozna cev koja sprovodi hranu od drela do eluca Tri anatomsko fizioloka segmenta (vratni, grudni i abdominalni) i tri fizioloka suenja

Gornji i donji ezofagealni (hijatalni) sfinkter SIMPTOMI OBOLJENJA JEDNJAKA DISFAGIJA AFAGIJA ODINOFAGIJA GORUICA REGURGITACIJA HIPERSALIVACIJA BOL U GRUDIMA DIJAGNOSTIKA MORFOLOKA ISPITIVANJA RADIOGRAFIJA UZ DAVANJE BARIJUMA

ENDOSKOPIJA ENDOSKOPSKA ULTRASONOGRAFIJA CT I NMR FUNKCIONALNA ISPITIVANJA RADIOSKOPIJA EZOFAGEALNA MANOMETRIJA 24 pH-metrija STRANA TELA U JEDNJAKU NEDOVOLJNO SAVAKANA HRANA PROTEZA SITNI PREDMETI (NOVII, IGRAKE, KLIKERI, DUGMAD, AKALICE) ILETI, PRIBOR ZA JELO KOSTI RIBE ILI KOTICE VOA KOMPLIKACIJE RANE (krvarenje, perforacije i ulceracije) KASNE (apscesi, flegmone i fistule)

TERAPIJA EKSTRAKCIJA STRANOG TELA EZOFAGOSKOPOM ILI HIRURKI STRIKTURA JEDNJAKA Suenje jednjaka koje dovodi do oteanog ili potpuno onemoguenog prolaza hrane kroz jednjak Benigne strikture su posledica: Hroninog ezofagitisa Refluksnog ezofagitisa Korozivnog oteenja Maligna striktura uzrokovana je karcinomom Korozivna oteenja su posledica namernog (suicidalnog) ili sluajnog (akcidentalnog) unoenja -per os jakih

baza (kaustine sode, amonijaka i dr.) ili jakih koncentrovanih kiselina (hlorovodonine, sulfurine, azotne, oksalne i dr.). Opseg i dubina zapaljenjsko-nekrotinih lezija zavisi od vrste, koliine i koncentracije unetih kaustinih sredstava. Jake baze, za razliku od jakih kiselina, oteuju dublje slojeve zida i njihovo dejstvo je dugotrajnije. Makroskopski (endoskopski) razlikuju se tri stadijuma korozivnog ezofagitisa: I stadijum - sluzokoa jednjaka je hiperemina, edematozno-sukulentna, sa deskvamacijom epitela; II stadijum sluzokoa je nekrotina, sa

preteom perforacijom i pojavom akutnog medijastinitisa. III stadijum karakterie pojava fibroze i stenoze na mestu opisanih zapaljenjsko-nekrotinih promena (najee u distalnom delu jednjaka, prepilorinom i pilorinom delu eluca). Klinika slika - dramatina. Prisutan je jak bol u vidu peenja u ustima, drelu, iza i ispod grudne kosti, praen oteanim i bolnim gutanjem, sa povraanjem svee ili hematizirane krvi i klinikim znacima oka. Ezofagoskopija se izvodi u optoj anesteziji, veoma paljivo, ili neposredno po nastanku trovanja (dok jo nisu nastale transmuralne zapaljenjskonekrotine promene) ili kasnije (posle tri nedelje) radi otkrivanja eventualnih striktura u jednjaku. Kontraindikacije za

ovu vrstu pregleda su: prostrane opekotine u drelu i jae izraena dispneja; bolesnik u oknom stanju i kliniki znaci za perforaciju jednjaka. Radioloka dijagnostika se takoe vri u poetnom periodu, kad jo uvek nisu nastale dublje nekrotine promene u zidu jednjaka i posle tri nedelje od nastalog trovanja kada se mogu zapaziti prisutni spazmi, edem sluznice i strikture. Leenje. Prva pomo se sastoji u davanju antidota, neposredno posle trovanja, a radi neutralisanja kaustinih sredstava. Dok postoji disfagija i odinofagija, primenjuje se parenteralni nain ishrane. Odmah se primenjuju antibiotici, kortikosteroidi i analgetici u toku prve dve nedelje. Primena kortikosteroidne terapije, osim suzbijanja akutno nastalih zapaljenjskonekrotinih promena, ima i povoljno delovanje u spreavanju korozivnih

stenoza u jednjaku. Reavanje striktura sprovodi se opreznim dilatiranjem jednjaka i buiranjem, a tee strikture tretiraju se operativno. PERFORACIJE JEDNJAKA UZROCI: UBODNE ILI USTRELNE RANE PROGUTANA STRANA TELA BLAST POVREDE JATROGENE POVREDE Perforacije vratnog dela lee se parenteralnom ishranom i antibiotskom terapijom, a perforacije grudnog dela jednjaka hitnom hir. intervencijom. VARIKSI JEDNJAKA U sluajevima portne hipertenzije Mogu biti izvor krvarenja Sklerozacija Balon tamponada

Operativno leenje (portosistemski shuntovi) TUMORI JEDNJAKA Benigni tumori izuzetno retki Maligni tumori najei karcinom ( pol; 50-70 g.) Predisponirajui faktori (konzumiranje alkohola, puenje, nain ishrane, refluksna bolest) U klinikoj slici dominiraju disfagija, regurgitacija, povraanje i gubitak TT. Dg se postavlja radiografijom i ezofagoskopijom sa biopsijom. Leenje hirurko Karcinom sa loom prognozom ABDOMINALNA HIRURGIJA

Trbuna duplja ograniena je sa 4 zida: Anterolateralni Posteriorni Superiorni Inferiorni Trbuni zid sastavljen je od sledeih slojeva: Koa Potkono tkivo Povrna fascija Miino aponeurotini sloj Transverzalna fascija Parijetalni peritoneum POVREDE TRBUNOG ZIDA IZOLOVANE UDRUENE

OTVORENE (prekinut kontinuitet koe) Penetrantne (oteen parijetalni peritoneum) Nepenetrantne (neoteen parijetalni peritoneum) Perforantne (povreen uplji organ) Neperforantne (nepovreen uplji organ) ZATVORENE (neprekinut kontinuitet koe) Ako se klinikim pregledom ne moe ustanoviti dubina rana hirurka eksploracija u lokalnoj anesteziji, a po potrebi se nastavlja optom anestezijom. Hitnu hirurku intervenciju Prim. ili sek. obradu

KILE TRBUNOG ZIDA Hernia ili kila izboenje peritoneuma kroz kongenitalni ili steeni otvor na trbunom zidu koje trajno ili privremeno sadri delove trbunih organa. Kila se sastoji od: Kilnog prstena otvor na trbunom zidu

Kilne kese izboenje parijetalnog peritoneuma Kilnog vrata deo kilne kese u otvoru Kilnog sadraja abd. organi (omentum, deo tankog ili debelog creva, mokrana beika) Kila moe biti: Reponibilna Ireponibilna Klinika slika hernije: Izboenje Nelagodnost, ev. bolovi Poremeaji pri mokrenju ili defekaciji Inkarceracija kada vrat kilne kese stegne kilni sadraj. Ako je u pitanju t. crevo dolazi do prekida

cirkulacije crevne vijuge i prolaza crevnog sadrajagangrene i perforacije crevne vijuge. Klinika slika u sluaju inkarceracije ili ukletenja kile: Jaki bolovi tipa kolike Znaci crevne opstrukcije ili ileusa (povraanje, izostanak stolice, nadutost trbuha) HERNIE INGVINALNA Manuelna repozicija ili taxis je vraanje sadraja kilne kese u trbunu duplju Operativno leenje definitivno leenje Neoperativno leenje noenje pojasa za kilu i izbegavanje fiz. naprezanja FEMORALNA () steena kila kroz femoralni kanal ispod ingv. ligamenta. Vrat je uzak i ova se kila ne moe reponirati;este inkarceracije. UMBILIKALNA uroena zbog nepotpunog zatvaranja umbilikalnog prstena i steena (kod gojaznih i ena koje su vie puta raale); vrat je uzak, repozicija teka, inkarceracija je esta.

EPIGASTRINA u otvorima linee albe. INCIZIONA posle dugakih laparotomijskih rana HIATUS HERNIJA Dijafragma sadri otvore za prolaz jednjaka, aorte,v. cavae i limfatika. Hiatus hernija - je najea dijafragmalna kila, gde je kilni otvor na mestu gde jednjak prolazi u trbunu duplju. Kroz ovaj otvor najee prolazi eludac, ev. tanko crevo. Tri tipa hiatus hernije: 1. 2. 3. Sliding ili klizajua hernija prolaps donjeg ezofagealnog sfinktera i dela eluca u g. duplju Paraezofagealna

hernija prolaps fundusa eluca kroz otvor, a ezofagealni sfinkter ostaje u abdominalnoj duplji. Kombinovana hiatus hernija KLINIKA SLIKA HIJATUS HERNIJE: DISFAGIJA GORUICA REGURGITACIJA SRANE ARITMIJE Simptomi se pojaavaju u leeem poloaju i posle obilnog obroka. Komplikacije (krvarenje i perforacije kile) Dg: radiografija sa kontrastom, endoskopija. Terapija Konzervativna: antacidi, leanje sa visokim

uzglavljem, uzimanje manjih obroka. Operativna: suavanje otvora na dijafragmi i fiksiranje eluca u trbunoj duplji. HIRURKA OBOLJENJA ELUCA I DUODENUMA Miino sekretorni organ Parietalne elije lue HCl, a peptike elije lue pepsinogen U duodenumu se ulivaju i pankreatini enzimi koji razlau hranu i u koja emulgira masti. Peptini ulkus oteenje sluzokoe izazvano dejstvom gastrinog soka (hipersekrecija eluanog soka, smanjena otpornost organizma) Duodenalni ulkus ei 4:1 Bol u epigastrijumu, nadutost, podrigivanje, munina i povraanje. Komplikacije: krvavljenje (melena i hematemeza), perforacija sa ak. abdomenom i stenoza pilorusa/ operativno leenje ULKUSNA BOLEST Dg: gastroduodenografija sa barijumom ili Ova bakterija je uzronik skoro svih peptikih ulkusa i to 80% gastroskopija sa biopsijom eluanih i 90% onih na Danas se smatra da je ir na elucu dvanaestopalanom crevu.

oboljenje uzrokovano bakterijskom infekcijom, a ponekad i dugotrajnom primenom nesteroidnih protivupalnih lekova (NSAID), kao to su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, diklofenak itd. Najee ga uzrokuje bakterija Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori slabi zatitnu mo sluzokoe to omoguava prodor kiseline kroz sloj ispod nje stvarajui tako ulkus. H. pylori opstaje u eludanoj kiselini jer izluuje enzime koji je neutraliu. Genetska predispozicija je vana u nastanku bolesti, a faktori rizika su puenje, unos alkohola i kofeina. H. pylori se otkriva iz krvi, daha i tkiva. Th: lekovi za smanjivane eluane

kiselosti: H2-antagonisti (famotidin, ranitidin, cimetidin) i inhibitori protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol). Terapija je kombinovana antibioticima, blokatorima luenja kiseline i lekovima koji deluju zatitno na sluzokou. Trenutno je najpouzdanija tzv. trostruka terapija sa dva antibiotika protiv H. pylori u kombinaciji s lekom koji blokira luenje kiseline ili s protektivom (npr. azitromicin + amoksicilin + omeprazol).

TUMORI ELUCA BENIGNI TUMORI Polipi,adenomi, leiomyomi, fibromi i lipomi Leenje je hirurko MALIGNI TUMORI Karcinom eluca Prema makroskopskom izgledu razlikujemo 4 tipa: Polipoidni Ulcerozni Ulcerozno-infiltrativni Infiltrativni ( linitis plastica) Simptomatologija: gubitak TT, nelagodnost nakon obroka, gubitak apetita, malaksalost i premorenost, anemija, palpacija tumorske mase u epigastrijumu ili Virhovljeve lezde Kontrastna gastrografija, gastroskopija, CT i NMR. Gastrektomija sa limfadenektomijom / BI i BII GEA kao palijativna operacija

HIRURKA OBOLJENJA TANKOG CREVA ILEUS zastoj u pasai crevnog sadraja i gasova kroz tanko i debelo crevo 1. MEHANIKI ILEUSI 2. DINAMIKI (FUNKCIONALNI) ILEUSI MEHANIKI ILEUSI mogu biti: OPTURACIONI Ileusi usled mehanike prepreke u lumenu creva (paraziti, uni kamen, nesvarena hrana, koprolit) Ileusi usled mehanike prepreke na unutranjem zidu creva (Mb. Chron, benigni i maligni tumori) Ileusi usled mehanike prepreke van zida creva (adhezivni ileusi) STRANGULACIONI Uzroci: kile sa ukljetenjem/inkarceracijom zida creva, invaginacije creva (limfni nodusi ili tumori), volvulusi i torkvacije creva usled okretanja crevne vijuge oko mezenterijuma creva Volvulus sigme sa gangrenom KLINIKA SLIKA MEHANIKOG ILEUSA Patofizioloki: opstrukcija creva izaziva irenje ili dilataciju creva iznad mesta prepreke. U proirenoj vijuzi nalazi se sadraj

creva i gasovi. Cirkulacija krvi je poremeena gangrena i perforacija. Crevni zid je istanjen, barijera oslabljena, a mikroorganizmi lake prodiru u trbunu duplju i izazivaju toksini peritonitis. Peristaltiki talas pokuava da potisne sadraj creva to izaziva povremene bolove kolike. Zastoj crevnog sadraja i raspad materija omoguava poveanje koliine gasa. Munina, gaenje, povraanje, tucanje su rezultat antiperistaltikih talasa. Javlja se elektrolitni disbalans; bolovi na 310 min.,odsustvo peristaltike, dehidratacija organizma, oligurija, pad TA, tahiaritmija. Toksika faza nastupa usled prodora

mikroorganizama u trbunu duplju, a takoe i kao komplikacija edema creva, nekroze i perforacije zida creva. Zid trbuha distendiran, prisutne su dispnoine tegobe. Koa je hladna oroena znojem, puls ubrzan, auskultatorno glasna peristaltika sa crevnim pretakanjem. Obavezan rektalni pregled i inspekcija radi ev. postojanja kila. DINAMIKI (FUNKCIONALNI) ILEUSI Karakteriu ih funkcionalni poremeaji bez mehanike prepreke

Uzrokovani su neurolokim, toksinim i vaskularnim poremeajima peristaltike creva PARALITIKI kao posledica: Akutnog peritonitisa Postoperativne pareze i paralize creva usled reakcije simpatikog pleksusa Povrede kimenog stuba i kontuzije kimene modine Tromboze i embolije mezenterijalnih krvnih sudova Patofizioloki:poremeaj elektrolita, gubitak tenosti u lumen creva, zid creva proiren usled zastoja crevnog sadraja i gasova (trbuh meteoristian i distendiran), obilno povraanje, munina, nema abdominalnih bolova, odsustvo peristaltike SPASTINI ileus zahvata samo jedan segment. Zid creva je vrst zadebljan, sa znacima ishemije Dg RTG abdomena (hidroaerini nivoi, stepeniasti nivoi), irigografija, kolonoskopija. Mehaniki ileusi lee se operativno, dok se dinamiki (funkcionalni) ileusi lee konzervativno prekidom unosa hrane, NG sukcijom, parenteralnom ishranom, stimulacijom peristaltike prostigminom, davanjem klizmi. TUMORI TANKOG CREVA

Benigni tumori: lipomi i fibromi Maligni tumori: karcinom i sarkomi Otkrivaju se kada ispolje komplikacije u vidu ileusa, krvarenja Leenje: hirurko AKUTNO ZAPALJENJE CRVULJKA (APPENDICITIS ACUTA) Crvuljak je rudimentaran kraj cekuma Sadri veliku koliinu limfnog tkiva Uzak lumen Najei uzrok akutnog abdomena; zapaljenje nastaje usled poremeene cirkulacije u krunim arterijama mezenterioluma apendiksa zbog ispunjenja lumena fekolitima, stranim telom, taloenjem sluzi, crevnih

parazita. Prolazi kroz 4 stadijuma: Akutni apendicitis Apendicitis sa flegmonom i gangrenom Apendicitis sa razvojem periapendikularnog apscesa Apendicitis sa razvojem difuznog peritonitisa Simptomatologija: u poetku nespecifina (bol i nelagodnost u epigastrijumu, munina i povraanje). Nakon 6-12 sati bol se premeta u donji desni kvadrant trbuha, pojaava se pri pokretu. Lokalizaciju bola odreuje i anatomski poloaj crvuljka Osetljivost Douglasovog prostora pri RT i u Mac Burney-ovoj taki Dg: anamneza, kliniki pregled, UZ abdomena Th Operativna HIRURKA OBOLJENJA KOLONA I REKTUMA

Oblik rama, duine od 1,2-1,5m Uestvuje u zavrnoj fazi varenja; metabolizmu vode i elektrolita Dijagnostika: digitorektalni pregled, hemokult test, UZ abdomena, irigografija sa dvojnim kontrastom, kolonoskopija, MSCT pregled abdomena. BENIGNI TUMORI KOLONA I REKTUMA Polipi su najei (polipi na peteljci i polipi sa irokom bazom) Imaju sposobnost maligne alteracije Mogu biti asimptomatski, dok vei polipi uzrokuju smetnje u pasai ili mogu krvariti. MALIGNI Kolorektalni karcinomi 3. mestu po uestalosti kod pola 75% svih karcinoma zahvata sigmoidni kolon i rektum Predisponirajui faktori: genetska predispozicija, ishrana (aditivi, usoljeno

i dimljeno meso, hrana sa nedovoljno celuloze), nikotin, alkohol iri se direktno, limfogeno i hematogeno Stadijum proirenosti karcinoma debelog crijeva Dukes klasifikacija (stadij A, B, C) Stadijum A - irenje karcinoma ispod sluznice debelog crijeva, 99% bolesnika preivi 5 godina, B oznaava zahvaenost i drugih slojeva zida crijeva. 85% C oznaava zahvaenost okolnih limfnih vorova tumorom. 67% Kod prisutnosti udaljenih metastaza preivljenje je samo 14 %.

SIMPTOMATOLOGIJA: Krvarenje (okultno ili vidljivo) Gubitak TT Naizmenine epizode opstipacije i dijareje Ileus Perforacija debelog creva i razvoj ak. abdomena LEENJE Operativno leenje: desna ili leva hemokolektomija, prednja niska resekcija, subtotalna kolektomija, Hartmann-ova procedura koja podrazumeva izvoenje resekcije kolona i rektuma uz slepo zatvaranje batrljka rektuma i izvoenje terminalne kolostome, amputacija rektosigmoida po Milles-u. U uznapredovalim stadijumima B i C indikovana je i primena hemoterapije. HEMOROIDALNA BOLEST Teorija vaskularne hiperplazije ukazuje na preteranu distenziju pleksusa Dezintegracijom ili slabljenjem potpornog tkiva dovodi do venske dilatacije u hemoroidima sa poremeenom venskom drenaom Degeneracija vezivnog tkiva Malfunkcija arteriovenskih antova unutar hemoroidalnih pleksusa

Predisponirajui faktori: poveanje TT, dugo sedenje i stajanje, hronina opstipacija. Simptomatologija unutranjih hemoroida: bol, prolaps, krvarenje Simptomatologija spoljanjih hemoroida: bol i tromboza Terapija: dominantno operativna (Milligan-Morgan, THD) Konzervativna terapija: regulacija stolice, analgetske i AH masti. HIRURKA OBOLJENJA JETRE I UNIH PUTEVA Jetra je najvei parenhimatozni organ Zbog zastoja ui, fosfolipaza iz sluznice Ispunjava desni hipohondrijum hidrolizira bilijarni lecitin u toksini Brojne metabolike funkcije lizolecitin koji pokree upalnu reakciju. Akutni holecistitis najee je posledica opstrukcije vrata une kese ili Th holecistektomija (otvorena laparoskopska) cistikusa kalkulusom. Porculanska una kesa Simptomatologija

ili je komplikacija hroninog holecistitisa u Jaki bolovi u epigastrijumu smislu kalcifikacije zida .kese. Munina i povraanje Th Operativna zbog mogunosti Dg UZ abdomena razvoja Ca une kese u 25-50% Th Konzervativna (antibiotici i infuzije) sluajeva. ili hitna operativna (empijem gangrene sa perforacijom) ili Hronini holecistitis

Simptomi su manifestni nakon unoenja masne hrane. Javljaju se bolovi ispod DRL, oseaj pritiska i teine, gasovi i nadutost POVREDE JETRE OTVORENE Nastaju kod ubodnih i strelnih rana abdomena Uglavnom su to udruene povrede trbunih organa ili istovremene abdominalne i torakalne povrede Kl. slika: znaci hipovolemijskog oka, ruptura u dva vremena Th: Operativna ZATVORENE Nastaju dejstvom tupe sile na desni gornji deo abdomena Tipovi povrede jetre: 1. Manja ruptura jetre sa neznatnim krvarenjem 2. Opsena ruptura sa lezijom velikih

krvnih sudova i unog voda 3. Supkapsularna ruptura jetre sa intaktnom Glissonovom kapsulom i formiranjem hematoma JETRENI EHINOKOK (ECHINOCOCCUS HEPATIS) Parazit Echinococcus granulosus dospeva u jetru kroz crevnu sluzokou. U jetri se razvija ehinokokna cista. Simptomatologija: ikterus zbog pritiska na une vodove, T, bolovi ispod DRL, ukoliko se cista inficira Anafilaksija i peritonitis kod rupture ciste Holangitis kod rupture ciste u une vodove UZ abdomena, CT jetre Lab (eozinofilija, alergijski testovi)

Leenje hirurko (otvaranje periciste i odstranjenje ehinokoka, resekcija jetre) TUMORI JETRE BENIGNI hemangiomi, adenomi i fibromi MALIGNI PRIMARNI (hepatocelularni i holangiocelularni Ca) SEKUNDARNI (METASTATSKI) Ca kolona, rektuma, pankreasa, dojke, eluca Th Leva ili desna hepatektomija,segmentektomija, Tx jetre

HIRURKA OBOLJENJA PANKREASA Pankreas znaajna egzokrina Patoanatomske promene: edem, (amilaza, lipaza,tripsin) i hemoragija i nekroza (po endokrina lezda (insulin, serozama su prisutne belkaste glukagon, somatostatin) pege od nekroze masnog tkiva) Kl. slika: bol koja iradira u Povrede pankreasa mogu nastati lea, pojaava se pri leanju kod penetrantnih povreda i kod Munina, povraanje tupe traume. Tahikardija i znojenje AKUTNI PANKREATITIS T, ikterus, akutni abdomen, Autodigestivna bolest jer odsutna peristaltika nastaje razgradnja vlastitim Lab: amilaza u krvi do 2-3

proteolitikim enzimima dana, a u amilaza u urinu do tripsinom 3-6 dana, Le, glikozurija, Etioloki faktori: bilirubin,Ca Holelitijaza Th: Analgetici, i.v. nadoknada Povrede pankreasa tenosti, SSP, transfuzije, NG sonda, antibiotici, Ca Infekcije glukonat; hirurka terapija Vaskularni i alergijski uzroci /nekrektomija,ev. Lekovi(kortikosteroidi) holecistektomija. HRONINI PANKREATITIS

Uzroci bolesti: Alkoholizam Hiperkalcemija Hiperlipidemija Hereditet Progresivna fibroza i oteenje egzokrine i endokrine funkcije. Pankreas je vrste i tvrde konzistencije, proet kalcifikatima. esto je prisustvo i konkremenata u pankreatinim vodovima. Simptomatologija: intermitentna supraumbilikalna bol koja se iri u lea, steatoreja, dijabetes, opstruktivni ikterus. Dijagnostike pretrage Lab: amilaza i bilirubin, odreivanje masti u stolici, OGTT. RTG kalcifikacije u pankreasu ERCP prikaz pankreatinih kanala

UZ i CT Terapija Konzervativna: hrana sa malo masti, tbl sa pankreatinim enzimima, analgetici Operativna: subtotalna pankreatektomija, pankreatojejunostomija, holedohoduodenostomija, plastika papile Vateri TUMORI PANKREASA BENIGNI odnosno SEMIMALIGNI (Zollinger Ellisonov tumor ili gastrinom, insulinom, glukagonom, vipom) MALIGNI (Ca guterae) Zollinger Ellisonov tumor ili gastrinom tumor non elija Langerhansovih ostrvaca. Tumor izluuje u krv sekret slian gastrinu koji podstie jaku eluanu sekreciju pa nastaju brojne peptike ulceracije. Terapija se sastoji u administraciji visokih doza antagonista H2-receptora (cimetidin i ranitidin). Hirurka terapija se sastoji u vagotomiji, piloroplastici, enukleaciji tumora, parcijalnoj pankreatektomiji, totalnoj gastrektomiji. Insulinom tumor elija Langerhansovih ostrvaca. Tumor izluuje

prekomernu dozu insulina, pa nastaje hipoglikemija. Hir. Leenje: ekstirpacija tumora ili subtotalna pankreatektomija. Glukagonom potie od elija ostrvaca. Glavni simptomi: glositis, stomatitis, nekrotizirajui dermatitis, dijabetes, povien nivo glukagona u serumu. Dijagnosticira se putem pankreasne angiografije. Hir. leenje ekstirpacijom. Vipom ne - elija Langerhansovih ostrvaca. Producira vazoaktivni intestinalni peptid (VIP). Kliniki: obilne vodenaste stolice, hipokalemija, aklorhidrija. Leenje- hirurko Carcinoma pancreatis Lokalizovan dominantno u glavi pankreasa;ei kod mukog pola. U 30% sluajeva radi se o periampularnom karcinomu. To je zajedniki naziv za rak glave guterae, distalnog holedoha,ampule Vateri i primarnog Ca duodenuma. Pojava raka esto je udruena sa prekomernim uivanjem nikotina i alkohola, kao i sa hroninim pankreatitisom. Simptomatologija: stalna i uporna bol u epigastrijumu sa propagacijom u lea Bezbolni ikterus Dijabetes Migrirajui tromboflebitis Anoreksija i mravljenje Kod Ca korpusa i tela bolovi u epigastrijumu koji se ire prema levom

hipohondrijumu i ka levoj lumbalnoj regiji. Dijagnostika Lab:bilirubina i tumorskih markera CA 19-9,+test na oklutno krvarenje,+citoloki pregled duodenalnog sadraja. Kontrastna radiografija proirenje duodenalnog rama UZ, CT, ERCP Leenje: hirurko (op. po Whipple-u-cefalina duodenopankreatektomija). Kod inoperabilnog Ca holecistojejunostomija radi reavanja ikterusa. AKUTNI ABDOMEN Sindrom koji nastaje usled raznih bolesti trbunih organa ili povreda. Najee bolesti trbunih organa: perforacija eluanog ili duodenalnog ulkusa, akutni apendicitis, zapaljenje i perforacija divertikuluma creva, ileusi, mezenterijalna tromboza, inkarcerirana hernija, akutni holecistitis i pankreatitis, ekstrauterini graviditet: ruptura tube, torzija ovarijalne ciste, ruptura luteinske ciste. Glavni simptomi akutnog abdomena: bol, povraanje i odbrambena zategnutost trbunog zida (miini defans) BOL-lokalizovana najpre u epigastrijumu zbog stimulacije plexux coeliacusa. Druga faza bola kada upala zahvata subserozni sloj, serozu i peritoneum (stimuliu se nervni zavreci spinalnih segmenata) koji lokalizuju bol u specifinom regionu. U treoj fazi su prisutni difuzni znaci peritonitisa. POVRAANJE sa gaenjem i muninom javlja se kada se razvije toksina komponenta koja podrauje centar za povraanje MIINI DEFANS

Ostali simptomi: opte stanje (facies Hipocratica-upali obrazi, uiljen nos, halonirane oi, izraz patnje. Promene pulsa, temperature (Ta i Tr), meteorizam. Kod ak. abdomena dominiraju tri pojave (peritonitis, ileus i intrabdominalno krvarenje) SLIKA AKUTNOG ABDOMENA JE INDIKACIJA ZA HITNU OPERACIJU !!!

Recently Viewed Presentations

  • Reading Fingerprints - bsapp.com

    Reading Fingerprints - bsapp.com

    By definition, the angle of the lines on a tented arch meets at less than a 90-degree angle. Loops-One Delta & One Core A loop must have one or more ridges that enter from one side of the print, re-curve,...
  • Cyberscience: Computational Science and the Rise of the ...

    Cyberscience: Computational Science and the Rise of the ...

    } { Content Open.Michigan has used under a Fair Use determination. } Cyberscience: Computational Science and the Rise of the Fourth Paradigm Honors 352, Class #0.0 August E. (Gus) Evrard, PhD Fall 2010 Electric8sheep, Flickr What is Cyberscience? Answer #1:...
  • Advanced Pre-Award

    Advanced Pre-Award

    OGC will always be the last signatory at UCD on any form. OGC will not sign the application documents until all other signatures from UCD personnel are obtained. OGC is the last UCD signature, but IPAs will be signed by...
  • Access Control - people.duke.edu

    Access Control - people.duke.edu

    scams, such as stock scams or money mule job ads. But spam is also a significant. carrier of malware. The e-mail may have an attached document, which, if opened, ... system by overwriting the first megabyte of the hard drive...
  • 14.1 The origin of species is the source of biological diversity

    14.1 The origin of species is the source of biological diversity

    Prezygotic Barriers. In . gametic. isolation, female and male gametes are not compatible. Reproductive barriers keep species separate. Figure 14.3D Gametic isolation: Gametes of these red and purple urchins are unable to fuse because proteins on the surface of the...
  • Designing &amp; Implementing Branding Strategies

    Designing & Implementing Branding Strategies

    The Brand-Product Matrix. A product line is a group of products within a product category that are closely related because they function in a similar manner, are sold to the same customer groups, are marketed through the same type of...
  • Quality Talks

    Quality Talks

    Blackboard Messages is a private and secure text-based communication system which occurs within a course among its Course members. Users must log on to Blackboard to send, receive, or read messages. The Blackboard Messages tool is located on the Course...
  • Chapter 13 DNA Technology - Tamaqua Area School District

    Chapter 13 DNA Technology - Tamaqua Area School District

    Cloning Vector - a carrier that is used to clone a gene and transfer it to another organism. Plasmid - a ring of DNA found in many bacteria in addition to its main chromosome. Can be used in gene transfer...